成人1型糖尿病患者飲食行為紊亂的調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的1型糖尿病病友:
  您好!為了解1型糖尿病患者飲食行為紊亂的現(xiàn)狀及其影響因素,為1型糖尿病患者飲食行為紊亂的管理提供依據(jù),懇請(qǐng)您填寫(xiě)此調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷調(diào)查大約需要為 15分鐘左右,調(diào)查內(nèi)容保密,僅用于本研究,感謝您對(duì)本次研究的配合及大力支持!
第一部分、一般資料
1、您的性別
2、您的年齡
3、您的身高(cm)
4、您的體重(kg)
5、您的婚姻狀況
第二部分、疾病資料
1、您的胰島素給藥方式
2、是否存在糖尿病并發(fā)癥
3、您的糖尿病病程(請(qǐng)?jiān)跀?shù)字后注明單位,并以年為單位,不滿一年請(qǐng)以月為單位)
4、您最后一次的糖化血紅蛋白
第三部分、飲食行為狀況調(diào)查
以下問(wèn)題是為了解您的飲食行為狀況,請(qǐng)您根據(jù)近3個(gè)月的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。
標(biāo)題
  • 從不
  • 很少
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.最近3個(gè)月內(nèi),減輕體重是我的重要目標(biāo)之一。
2.最近3個(gè)月內(nèi),我不吃飯,也不吃零食。
3.最近3個(gè)月內(nèi),有人提醒過(guò)我,我的飲食控制不理想。
4.最近3個(gè)月內(nèi),當(dāng)我吃太多的時(shí)候,我沒(méi)有注射足量的胰島素來(lái)抵抗多吃的食物對(duì)血糖的影響。
5.最近3個(gè)月內(nèi),與和別人一起吃飯時(shí)相比,我一個(gè)人吃飯的時(shí)候吃得更多。
6.最近3個(gè)月內(nèi),我認(rèn)為既要控制糖尿病,又要減輕體重,是一件很困難的事情。
7.最近3個(gè)月內(nèi),當(dāng)我覺(jué)得血糖可能超標(biāo)時(shí),我就不測(cè)血糖了。
8.最近3個(gè)月內(nèi),我通過(guò)催吐來(lái)將吃下去的食物吐出來(lái)。
9.最近3個(gè)月內(nèi),我有意讓血糖值高一點(diǎn),這樣可以減輕體重。
10.最近3個(gè)月內(nèi),我有意控制飲食,讓尿酮呈陽(yáng)性。
11.最近3個(gè)月內(nèi),按劑量注射胰島素以后,我覺(jué)得我長(zhǎng)胖了。
12.最近3個(gè)月內(nèi),有人提醒我,要更好地管理糖尿病。
13.最近3個(gè)月內(nèi),當(dāng)我吃太多的時(shí)候,接下來(lái)的那次胰島素我也不注射了。
14.最近3個(gè)月內(nèi),我覺(jué)得我的飲食管理做得不好。
15.最近3個(gè)月內(nèi),我有時(shí)吃得很少,有時(shí)吃得很多。
16.最近3個(gè)月內(nèi),我認(rèn)為苗條的身材比控制糖尿病更重要。
第四部分、心理彈性水平調(diào)查
以下問(wèn)題是為了解您的心理彈性水平,請(qǐng)您根據(jù)近一個(gè)月內(nèi)的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。
標(biāo)題
  • 從來(lái)
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 一直如此
1.我能適應(yīng)變化
2.我有親密、安全的關(guān)系
3.有時(shí),命運(yùn)或上帝能幫忙
4.無(wú)論發(fā)生什么我都能應(yīng)付
5.過(guò)去的成功讓我有信心面對(duì)挑戰(zhàn)
6.我能看到事情幽默的一面
7.應(yīng)對(duì)壓力使我感到有力量。
8.經(jīng)歷艱難或疾病后,我往往會(huì)很快恢復(fù)。
9.事情發(fā)生總是有原因的。
10.無(wú)論結(jié)果怎樣,我都會(huì)盡自己最大努力。
11.我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。
12.當(dāng)事情看起來(lái)沒(méi)什么希望時(shí),我不會(huì)輕易放棄。
13.我知道去哪里尋求幫助。
14.在壓力下,我能夠集中注意力并清晰思考。
15.我喜歡在解決問(wèn)題時(shí)起帶頭作用。
16.我不會(huì)因失敗而氣餒。
17.我認(rèn)為自己是個(gè)強(qiáng)有力的人。
18.我能做出不尋常的或艱難的決定。
19.我能處理不快樂(lè)的情緒。
20.我不得不按照預(yù)感行事。
21.我有強(qiáng)烈的目的感。
22.我感覺(jué)能掌控自己的生活。
23.我喜歡挑戰(zhàn)。
24.我努力工作以達(dá)到目標(biāo)。
25.我對(duì)自己的成績(jī)感到驕傲。
第五部分、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況調(diào)查
以下問(wèn)題是為了解您的體力情況而設(shè),請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去七天的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。
1、最近7天內(nèi),您有幾天做了劇烈的體育活動(dòng),像是提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)或是快速騎車(chē)?
2、在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在劇烈的體育活動(dòng)上?
3、最近7天內(nèi),您有幾天做了適度的體育活動(dòng),像是提輕的物品、以平常的速度騎車(chē)或打雙人網(wǎng)球?(請(qǐng)不要包括走路)
4、在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在適度的體育活動(dòng)上?
5、最近7天內(nèi),您有幾天是步行,且一次步行至少10分鐘?
6、在這其中一天您通?;ǘ嗌贂r(shí)間在步行上?
7、最近七天內(nèi),工作日您有多久時(shí)間是坐著的?
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