冠脈綜合征患者問(wèn)卷調(diào)查

尊敬的先生/女士:

您好，非常感謝您對(duì)本次臨床科研調(diào)查的支持與配合，此問(wèn)卷是為了了解您的健康狀況，為今后綜合護(hù)理提供資料，這將有助于我們進(jìn)一步改進(jìn)工作，更有效的為您提供專(zhuān)業(yè)性的指導(dǎo)。本次研究的參與完全自愿，您有參加或退出的自由，不影響您的臨床治療與護(hù)理。研究數(shù)據(jù)在公開(kāi)發(fā)行時(shí)不會(huì)提及您的名字，未經(jīng)您的允許，不會(huì)告訴任何人。請(qǐng)您放心填寫(xiě)，感謝您的配合!

姓名：

編號(hào)：
性別：
5.家族中是否有其他人患冠心?。?/legend>
6.吸煙：
7.飲酒：
8.醫(yī)保：
9.居住狀態(tài)：
10.合并其他疾病：
11.ACS分類(lèi)：_________
14.近6個(gè)月有無(wú)跌倒史：
61.您的婚姻狀況是:
62.您的文化程度是什么?
63.以下是關(guān)于您的經(jīng)濟(jì)狀況，我想了解您是否有足夠的經(jīng)濟(jì)收入支付藥費(fèi)或生活支出。因此，您家中平均年收入是多少?
65.與心臟病發(fā)作前1年內(nèi)相比，您的記憶力有什么變化嗎?
本次入院的主要癥狀是？
三、社會(huì)支持量表
指導(dǎo)語(yǔ)：下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支
持，請(qǐng)按各個(gè)問(wèn)題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況來(lái)回
答。謝謝您的合作。
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選
2.近一年來(lái)您：(只選一項(xiàng))
3.您與鄰居：(只選一項(xiàng))
4.您與同事：(只選一項(xiàng))
從家庭成員得到的支持和照顧
5.從家庭成員得到的支持和照顧(在合適的框內(nèi)劃“V”)
6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源
7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有
8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：(只選一項(xiàng))
9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式：(只選一項(xiàng))
10.對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您
我感到緊張或痛苦：
我對(duì)以往感興趣的事情還是感興趣：
我感到有些害怕，好像到有什么可怕的事情要發(fā)生：
我能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面：
我心中充滿(mǎn)煩惱：
我感到愉快：
我能夠安閑輕松地坐著：
我對(duì)自己儀容的關(guān)心：
我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可：
我對(duì)一切都是樂(lè)觀地向前看：
我突然發(fā)現(xiàn)有恐慌感：
我好像感到情緒在漸漸低落：
我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官出問(wèn)題了：
我能欣賞一本好書(shū)、廣播或電視節(jié)目：
您做事情的精力不足嗎？
您常感到困倦嗎？
您用藥物催眠的情況：
總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
晚上上床睡覺(jué)通常在幾點(diǎn)鐘？
從上床到入睡通常需要多少分鐘？
通常早上幾點(diǎn)起床？
每晚通常實(shí)際睡眠多少小時(shí)（不等于臥床時(shí)間，指的是實(shí)際睡著了到醒來(lái)的時(shí)間大致是多少）
有無(wú)夜間易醒或早醒
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