《兵團(tuán)居民心理健康促進(jìn)行動主要指標(biāo)調(diào)查》知情同意書

我們真誠地邀請您參加“兵團(tuán)居民心理健康促進(jìn)行動主要指標(biāo)調(diào)查”。這是由兵團(tuán)衛(wèi)健委組織實(shí)施的一項(xiàng)全兵團(tuán)范圍內(nèi)的調(diào)查研究。目的是通過對兵團(tuán)居民開展調(diào)查，了解現(xiàn)階段兵團(tuán)各類人群心理健康狀況，以便為心理健康服務(wù)工作提供具有科學(xué)性的參考數(shù)據(jù)，更好維護(hù)和促進(jìn)兵團(tuán)居民心理健康。此項(xiàng)工作已經(jīng)得到兵團(tuán)精神衛(wèi)生中心倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，本文涵蓋的步伐內(nèi)容由法規(guī)要求而定，并且為了保護(hù)您的合法權(quán)益，本文經(jīng)倫理委員會審核并同意。

調(diào)查過程：我們將邀請您回答一份心理健康促進(jìn)行動主要指標(biāo)調(diào)查問卷。.問卷調(diào)查的內(nèi)容主要是一些心理方面的感受，一般不涉及您的個人隱私。題目答案沒有對錯、好壞之分。

可能的風(fēng)險(xiǎn)：這份問卷是經(jīng)過科學(xué)論證的專業(yè)測評工具，僅針對心理健康素養(yǎng)、抑郁癥、焦慮障礙、失眠狀況進(jìn)行評估，并且我們會對回答內(nèi)容保密，不會對您造成任何不良影響。

信息保密：我們會為收集到的所有信息保密。我們不針對個案進(jìn)行研究，只分析群體數(shù)據(jù)，公開發(fā)表的報(bào)告中不會包含任何人的個人信息。

參加自愿：本調(diào)查的參加者完全是自愿的，如果您現(xiàn)在同意參加而將來想要退出，您有權(quán)退出，我們會充分尊重您的意愿。在調(diào)查過程中您可以了解一些有關(guān)心理方面的知識，可咨詢遇到心理問題時簡單的心理調(diào)整方法。

疑問和解答：如果您對以上內(nèi)容有任何疑問或建議，可以寫在下面橫線處。以后也可以隨時聯(lián)系我們。

聯(lián)系電話:

如果您愿意參加本調(diào)查，請?jiān)谙旅婧瀸懶彰?b>非常感謝您的參與和支持！

我已閱讀并理解上述有關(guān)本調(diào)查的情況，我同意參加本調(diào)查。

被調(diào)查者簽名:

代理見證人簽名：

與被調(diào)查者關(guān)系：

我已準(zhǔn)確地將這份文件告知被調(diào)查人，他（她）準(zhǔn)確地閱讀了這份知情同意書，并證明該被調(diào)查者有機(jī)會提出問題。我證明他（她）是自愿的。

日期: 年 月 日

日期：（年  月  日）

如果您不同意接受本次調(diào)查，希望您告訴我們原因，以便我們改進(jìn)(自愿填寫):

                                            兵團(tuán)老年人群心理健康調(diào)查基本信息問卷

師市編碼-團(tuán)場（街道、鎮(zhèn)）編碼-連隊(duì)（社區(qū)、村）編碼-調(diào)查者編號
9. 被調(diào)查對象地址:_____ 師市 __________團(tuán)場(街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn))__________連隊(duì)（社區(qū)、村）居委會
10. 調(diào)查員:___________ 聯(lián)系電話:____________________ 調(diào)查日期:_________
問卷完成情況:
一、基本信息
1.1 性別:
13. 1.2 出生年月:__________年_____月______日
1.3 民族:
1.4 地區(qū):
1.5 文化程度:
1.6 宗教信仰:
1.7 婚姻狀況:
1.8 職業(yè)（已退休，需填寫退休前職位:
1.9 近一年您平均個人月收入（元）:
1.10 近一年家庭月總收入（元）
1.11您的身體健康狀況:
1.12 目前生活自理程度:
1.13 您有幾個孩子:
1.14 您目前與誰居住:
1.15 您現(xiàn)在的生活費(fèi)用來源:
1.16 是否有孫子孫女:
1.17 如果有孫子孫女，您是否需要照看:
1.18 如果需要照看，是獨(dú)自帶孩子還是與孩子父母共同帶:
1.19 您的業(yè)余愛好有什么?可多選
1.20 總的來說您對現(xiàn)在的生活感到滿意嗎?

兵團(tuán)老年人群及監(jiān)護(hù)人心理健康保健知識

知曉率調(diào)查問卷（單選題）

2.1您是否關(guān)注心理健康、精神衛(wèi)生方面的話題:
2.2 您認(rèn)為”精神病”和”神經(jīng)病”是一樣的疾病嗎?
2.3 您認(rèn)為精神疾病能夠治療得好嗎?
2.4 您認(rèn)為精神病患者在穩(wěn)定期能正常參加工作嗎?
2.5 如果您或您的親友，懷疑有心理問題，您會去找心理醫(yī)生嗎?
2.6您知道每年的幾月幾日是”世界精神衛(wèi)生日”嗎?
2.7關(guān)于老年癡呆，您不同意以下哪一種的看法:
2.8老年癡呆的患病率大致為:
2.9下列癥狀中，哪一項(xiàng)很可能是老年癡呆的癥狀:
2.10以下哪一項(xiàng)是老年癡呆多見的表現(xiàn):
2.11以下哪一項(xiàng)是老年癡呆的主要表現(xiàn):
2.12以下哪一項(xiàng)不是老年癡呆的表現(xiàn):
2.13 如果您本人或您照顧的老人患有老年癡呆，你不會去找哪個科的醫(yī)生看病:
2.14 對待老年癡呆，您同意以下哪一項(xiàng)觀點(diǎn):
2.15老年抑郁癥是:
2.16 有關(guān)老年抑郁癥的看法，哪一項(xiàng)是不正確的?
2.17在老年抑郁癥的表現(xiàn)中，以下哪一項(xiàng)不正確:
2.18老年抑郁癥病人一般沒有以下哪一項(xiàng)表現(xiàn):
2.19下面哪一項(xiàng)不是老年抑郁癥的表現(xiàn):
2.20如果您本人或您照顧的老人患有抑郁癥，你喜歡去找哪個科的醫(yī)生看病?
2.21您認(rèn)為，老年抑郁癥:
2.22護(hù)理老年抑郁癥病人，最重要的是:
2.23下面，關(guān)于老年人群心理衛(wèi)生保健，請您談一點(diǎn)個人看法:

 兵團(tuán)老年人群社會參與調(diào)查問卷

1、您過去一個月內(nèi)有串門或跟朋友交往嗎?
2、您過去一個月內(nèi)有打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室、老年大學(xué)、老年人興趣愛好班嗎?
3、您過去一個月內(nèi)去公園或者其他場所跳舞、健身、練氣功等健身鍛煉嗎?
4、您過去一個月內(nèi)有參加非政黨性的社團(tuán)組織活動嗎?（書法、讀書研討會等）
5、您過去一個月內(nèi)有無償向與您不住在一起的親人、朋友或鄰居提供幫助嗎?或者無償照顧與您不住在一起的病人或殘疾人嗎?

兵團(tuán)老年人群老年抑郁量表（GDS-15）調(diào)查問卷

1.你對生活基本上滿意嗎?
2 你是否已放棄了許多活動與興趣?
3 你是否覺得生活空虛?
4 你是否感到厭倦?
5 你是否大部分時間感覺精神好?
6 你是否害怕會有不幸的事落到你頭上?
7 你是否大部分時間感到快樂?
8 你是否常感有無助的感覺?
9 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事?
10 你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差?
11 你是否認(rèn)為現(xiàn)在活著很愜意?
12 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?
13 你是否覺得你的處境沒有幫助?
14 你是否覺得大多數(shù)人處境比你好?
15 你集中精力有困難嗎?

檢查者指導(dǎo)：量表共15個條目，每一句話代表一個條目，要求受試者回答“是”或“否”（選擇最切合您最近1周來的感受的答案）。1,5,7,11條目答“否”者記 1 分。最高分為 15 分，分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁癥狀越明顯，分?jǐn)?shù) ≥8 為有抑郁癥狀

AD8癡呆早期篩查問卷

請選擇老年人在過去幾年中是否因腦子思考和記憶問題而出現(xiàn)以下各種能力的改變

1 判斷力有困難:例如容易上當(dāng)受騙，落入圈套或騙局，財(cái)務(wù)上不好的決定，買了不合適的禮物等
2 對業(yè)余愛好、活動的興趣下降
3 反復(fù)重復(fù)相同的事情（例如:提同樣的問題，說或做同一件事），或說相同的話
4 學(xué)習(xí)如何使用工具、電器或小器具（例如電視，洗衣機(jī)、空調(diào)，煤氣灶，熱水器，微波爐，遙控器等）方面存在困難
5 忘記正確的月份和年份
6 處理復(fù)雜的財(cái)務(wù)問題存在困難（例如平衡收支，存取錢，繳納水電費(fèi)等）
7 記住約定的時間有困難
8 每天都有思考和/或記憶方面的問題
AD8總分

操作指導(dǎo)

1、最好詢問了解老人情況的人（如家屬或保姆）；如果沒有家屬或者保姆，對于可以極輕度癡呆的患者，也可以問患者本人。

2、可以交給了解老人情況的人自己填寫，也可以當(dāng)面或者通過電話大聲的讀給他聽，有他作出選擇。

3、如果是讀給了解老人情況的人聽時，篩選員一定要強(qiáng)調(diào)由于是用腦子思考或記憶問題引起的變化，而不是由于軀體疾病（如骨折、感冒等）引起的變化。每個問題之間需要有1秒中左右的延遲，以免被詢問者將前后問題搞混淆。

4、老人能力的變化不要求有固定的時間界限，可以是幾個月，也可以是一兩年，甚至可以是好幾年。

5、任何一個問題回答“有改變”均集1分，所有問題計(jì)分總和為AD8總分。

若AD8總分≧2分，就高度懷疑老人可能有早期癡呆表現(xiàn)，建議轉(zhuǎn)入第二部全面評估，由專業(yè)人員提出診斷意見。

簡明社區(qū)癡呆篩查量表（CSI-D）-老人測試部分

1.現(xiàn)在我告訴您三個詞語，請您在我說完以后重復(fù)。

  小船---房子----魚

2.檢查者回答:在第一次重復(fù)中被試記住了幾個?第一次測驗(yàn)結(jié)果:
填完以后繼續(xù)重復(fù)這三個詞，直到被試能全部正確地記住它們，但最多六遍，然后說:“好！現(xiàn)在請記住這些詞，過一會我還要問您”。
3 檢查者指著自己的肘部問“我們把這個叫做什么”?
4 錘子一般是用來做什么?（答案:釘釘子或類似問題）
5 您這附近最近的市場或者商店在哪里?
6 今天是星期幾?
7 現(xiàn)在是什么季節(jié)?
8 請先指一下窗戶再指一下門。
9 請您說出我之前告訴您的三個單詞?
9.1 小船
9.2 房子
9.3 魚

計(jì)分方法：第1題和第2題不計(jì)入總分，其余題的分?jǐn)?shù)相加得到總分。

檢查者記錄：完成簡明社區(qū)癡呆篩查量表的時間分鐘，

            計(jì)算簡明社區(qū)癡呆篩查量表的評分分。

如果總分在7分或者更低，則可疑認(rèn)知障礙，建議轉(zhuǎn)入第二步全面評估，由專業(yè)人員提出診斷意見。

癡呆相關(guān)的照護(hù)負(fù)擔(dān)評價(jià)

1.需要的照護(hù)類型
2.家屬或保姆的照護(hù)時間
3.家屬或保姆的照護(hù)苦惱程度
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