冠心病患者健康行為調(diào)查問卷1

第一部分:一般資料調(diào)查表
1. 1、年齡______周歲
2、性別:
3. 3、民族:_______族
4. 4、職業(yè):________
5. 5、身高_____cm 體重______kg
6、婚姻:
7、付費方式:
8、文化程度:
9、家庭人均月收入:
10、居住方式:
11、吸煙史：
12、飲酒:
13、冠心病家族史:
14、植入支架個數(shù):
15. 15、冠心病已確診時間:_____年
16、合并癥:
17、心功能分級:
第二部分:健康促進生活方式量表Ⅱ
指導(dǎo)語：下面問卷是關(guān)于生活方式或個人習(xí)慣的敘述，請您根據(jù)自己的實際情況選擇√

健康責(zé)任

對醫(yī)護人員的建議難以理解時，能提出疑問。
與醫(yī)務(wù)人員討論我的健康問題。
向醫(yī)護人員咨詢?nèi)绾握疹欁约骸?/legend>
必要時尋求他人的指導(dǎo)或咨詢服務(wù)。
觀看關(guān)于增進健康的電視節(jié)目。
每月至少進行一次身體檢查。
向醫(yī)生或其他醫(yī)護人員報告異常癥狀。
能從健康照顧者處獲得不同建議。
參加關(guān)于如何做好自我保健的健康教育課程。
營養(yǎng)
選用低脂、低油及低膽固醇的食物（如少吃油炸食品、烹飪時盡量選用植物油、避免動物油等）。
限制進食糖或含糖食物。
每天吃3-6兩面包、谷類食物、米和面。
每天吃約400克-800克的水果。
每天吃0.8斤-1.5斤的蔬菜。
每天吃約200-300毫克的牛奶或酸奶或400~600毫升豆?jié){。
每天吃2-3兩的肉、魚、豆腐、蛋或堅果。
通過閱讀食物包裝上的標(biāo)簽確認(rèn)營養(yǎng)素、脂肪和鈉的含量（如每天進食鹽要小于6克等）。
吃早餐。
壓力管理
有充足的睡眠（約6小時左右，第二天起來精神飽滿）。
接受生命中那些我無法改變的事情。
運用一些技巧來應(yīng)對我的壓力。
每天放松或沉思15-20分鐘。
睡前想一些愉快的事情。
每天抽空放松自己。
平衡工作、娛樂時間。
走路時能控制自己的步行速度以防止疲勞。
運動鍛煉

按計劃有步驟地鍛煉。
每星期至少做3次20分鐘或以上的有適度強度的鍛煉，如:快走、騎自行車、跳有氧健身舞、爬樓梯等。
鍛煉時達到預(yù)期強度，如輕微出汗、呼吸稍快稍有疲勞、但能進行談話，談話時不伴有氣短等。
參加輕度或中度強度的鍛煉（如每周進行5次或以上的每次持續(xù)30-40分鐘的散步）。
在業(yè)余時間參加（娛樂性的）運動（如游泳、跳舞、騎單車等）。
每周至少做三次伸展運動（如擴胸運動、彎腰踢腿等）。
在日?；顒又械玫藉憻挘ㄈ缥玳g散步，用樓梯取代電梯，在稍遠(yuǎn)的地方停車再步行至目的地）。
運動時測量脈搏。
人際間支持

與親朋好友一起討論我的困難和憂慮。
對于別人取得的成績?nèi)菀走M行表揚。
與他人保持有意義、有滿足感的關(guān)系。
我會找時間與好朋友聚在一起。
容易對他人表示關(guān)心、關(guān)愛和溫暖。
感動我所關(guān)心的人或被他們所感動。
從一群關(guān)心我的人中獲得支持。
通過討論或協(xié)商解決與他人的沖突。
想辦法滿足自己的隱私需求。
自我實現(xiàn)

感受自己正以積極的方式在成長變化。

相信我的生活是有目標(biāo)的。
渴望未來。
感到滿足并能使自己心態(tài)平和。
為生活中的長遠(yuǎn)目標(biāo)進行工作。
覺得每天都富有情趣和挑戰(zhàn)。
知道生活中有什么對我是重要的。
使自己能接受新的經(jīng)歷和挑戰(zhàn)。
感到自己與一些比自己強大的力量聯(lián)系在一起。
第三部分:冠心病知識問卷

心臟需要血液供應(yīng)，供應(yīng)心臟血液的血管是冠狀動脈。
冠狀動脈狹窄、痙攣，使血流量減少，不能滿足心臟的需要，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。
冠狀動脈完全阻塞，心臟供血將急劇減少，心臟缺血壞死，導(dǎo)致心肌梗死。
隨著年齡的增長，冠心病的發(fā)病率增加。
有冠心病家族史，冠心病的發(fā)病率增加。
吸煙使冠心病的發(fā)病率增加。
高血壓使冠心病的發(fā)病率増加。
高血脂使冠心病的發(fā)病率増加。
體重過重、肥胖，冠心病的發(fā)病率增加。
靜止的生活方式使冠心病的發(fā)病率增加。
血糖增高，冠心病的發(fā)病率增加。
劇烈運動可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
氣溫的急劇變化，尤其是寒冷刺激可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
情緒極度變化，過喜或過悲可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
進食過飽可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
用力排便可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
有時候在沒有明顯的誘因的情況下出現(xiàn)冠心病發(fā)作。
心絞痛發(fā)作時，可能會出現(xiàn)胸痛、呼吸困難。
心絞痛發(fā)作時，只會出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛。
心絞痛發(fā)作時，疼痛非常劇烈，難以忍受，有瀕死的感覺。
每一次心絞痛發(fā)作的癥狀都是一樣的。
有時候，心絞痛發(fā)作可能沒有任何癥狀。
診斷冠心病有可能要做心電圖檢查。
可能要抽血查心肌酶學(xué)判斷早期心肌梗塞。
可能要做心臟B超，檢查心臟的收縮和舒張功能。
可能要做的檢查有X線檢查胸腔心臟、血管和肺等組織器官。
冠狀動脈造影是最可靠的診斷冠心病的檢查方法。
冠心病可以完全治愈。
可以通過生活方式的改變來治療冠心病。
可以通過藥物治療冠心病。
可以通過外科手術(shù)（包括介入治療）來治療冠心病。
心絞痛發(fā)作時，立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分鐘癥狀沒有緩解，可以再次含服，共使用3次。
硝酸甘油應(yīng)儲藏在棕色瓶內(nèi)，不管是否服用完，開瓶6個月后都應(yīng)該棄去。
服用硝酸酯類藥物后，可能出現(xiàn)頭痛、面色潮紅、心跳加快。
可能需要長期服用β受體阻滯劑（如倍他樂克），控制心絞痛癥狀。
β受體阻滯劑的不良反應(yīng)有支氣管痙攣、心跳減慢。大劑量服用還可能出現(xiàn)全身乏力、陽痿。
如果白天清醒時心跳<60次/分，需要考慮停用β受體阻滯劑。
冠心病患者可能需要長期服用抗血小板聚集藥物如阿司匹林、波立維，預(yù)防血管內(nèi)血栓形成。
冠心病患者可能需要配合服用降血脂藥物。
他汀類藥物可能會導(dǎo)致輕度的可逆性的肝功能損害。
他汀類藥物可能會出現(xiàn)罕見的致命性的橫紋肌溶解綜合癥，表現(xiàn)為劇烈的肌肉酸痛。
既然己經(jīng)有冠心病，我不能采取辦法阻止病情的發(fā)展。
我需要長期服用改善心臟供血的藥物控制病情的發(fā)展。
我需要長期服用降低血脂的藥物控制冠狀動脈硬化的進展。
我需要控制血壓和血糖在正常范圍。
我需要將體重和腹圍控制在正常范圍。
我需要戒煙。
我需要盡量少吃動物油、油炸食品，含熱量、脂肪和膽固醇高的食物。
我要多吃新鮮蔬菜、水果。
在不是很疲勞的情況下，我還是要堅持經(jīng)常運動，這樣有利于我的心臟的血液供應(yīng)。
出院后，我需要定期看醫(yī)生，了解我康復(fù)的進展。
如果我胸痛發(fā)作頻繁、或強度加劇、或持續(xù)時間延長、或者放射到其他部位，氣短，尤其是在休息時出現(xiàn)眩暈、 不規(guī)則的心跳等，我需要馬上看醫(yī)生。
我們希望了解您個人對自身病情的認(rèn)識情況。請根據(jù)您自身實際情況，選擇符合自己想法的一項，在空格內(nèi)打“√”。
我認(rèn)為我的病:
我認(rèn)為我的病將在短時間內(nèi)痊愈
我認(rèn)為我的病是永久性而非短時間
我認(rèn)為我的病會拖很長一段時間
我認(rèn)為我的病應(yīng)該很快就會好了
我認(rèn)為我的病會跟著我一輩子，永遠(yuǎn)也好不了
我認(rèn)為我的病情況非常嚴(yán)重
我認(rèn)為我的病給我的一生，造成嚴(yán)重的后果
我認(rèn)為我的病對我的人生沒有太大的影響
我認(rèn)為我的病嚴(yán)重影響到別人對我的看法
我認(rèn)為我的病為我?guī)硎殖林氐慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)
我認(rèn)為我的病給我身邊的人帶來很多困難
我認(rèn)為我的病應(yīng)該有很多方法控制我的癥狀
我認(rèn)為我的病情好壞取決于我個人行為
我認(rèn)為我的病，我的個人因素可以改變整個病程
我認(rèn)為我的病，無論我怎么做都影響不了我的病情
我認(rèn)為我的病，我認(rèn)為我有能力改變我的病情
我認(rèn)為我的病，不管怎么做，最終對病情都沒有幫助
我認(rèn)為我的病，病情將隨著時間而有所改善
我認(rèn)為我的病，要改善眼前的病情，能做的十分有限
我認(rèn)為我的病，目前的治療方法會有效治療我的病
我認(rèn)為我的病，目前治療方法可預(yù)防或避免因疾病造成的不良后果
我認(rèn)為我的病，目前的治療方法可以控制我的病情
我認(rèn)為我的病，己經(jīng)沒有辦法可以改善我的病況了
我認(rèn)為我的病，有很多癥狀讓我很不了解
我認(rèn)為我的病，對我來說跟謎一樣，十分神秘
我認(rèn)為我的病，對我來說，我是一點概念也沒有
我認(rèn)為我的病，我實在無法理解我的病
我認(rèn)為我的病，所有的病情及變化，我都很了解
我認(rèn)為我的病，病況變化很大，似乎每天都有不同
我認(rèn)為我的病，癥狀總是反反復(fù)復(fù)、時好時壞
我認(rèn)為我的病，完全沒法子預(yù)測
我認(rèn)為我的病，我已經(jīng)歷了多次來來回回、時好時壞的病情
我認(rèn)為我的病，事實上只要一想到病，我就很憂郁
我認(rèn)為我的病，每當(dāng)想到我的病時，我就感到很沮喪
我認(rèn)為我的病，我對自己得這個病非常生氣
我認(rèn)為我的病，我一點也不擔(dān)心我的病
我認(rèn)為我的病，事實上，得這個病讓我十分煩惱焦慮
我認(rèn)為我的病，其實我心里十分害怕我得的這個病
我們想要知道您自己認(rèn)為的自己可能患病的原因，請在下方空格內(nèi)打“√”。
我認(rèn)為我可能患病的原因:
壓力或煩惱
遺傳(家族性)
細(xì)菌或病毒引起
食物或飲食習(xí)慣
純粹個人運氣，可能是我倒霉
高血壓
環(huán)境污染
由于我自己的行為所致
我的心態(tài)問題，如我對人生太悲觀
家庭問題、或過度煩惱所致
工作過勞
由于我的情緒不好，比如說我常感覺沮喪、寂寞、焦慮、或空虛自然的老化過程
自然老化過程
吸煙
飲酒
糖尿病
因為我個人的性格所致
因為我的免疫力不如從前
高脂血癥
肥胖或超重
缺乏運動
意外事故或損傷
過去的不良治療
最后，在下面空格內(nèi)，請依次填入三個您認(rèn)為最可能導(dǎo)致您生病的原因。您可以從以上所列因素中選擇，也可以填入其它您認(rèn)為最可能的因素。我認(rèn)為最有可能使我患病的原因是:
第五部分:慢性病自我效能量表
下面是對您自我效能的描述，請根據(jù)最近的情況，在符合處打“√”。完全沒有信心0分，絕對有信心10分，其他按照自己實際情況選擇所在位置的分?jǐn)?shù)。
疾病帶來的疲倦會影響您想做的事情，您對控制這種疲倦有多大信心?
疾病帶來的身體不適或疼痛會影響您想做的事情，您對控制這種身體不適有多大信心?
疾病帶來的情緒壓力會影響您想做的事情，您對控制這種情緒壓力有多大信心?
疾病帶來的癥狀或健康問題會影響您想做的事情，您對控制癥狀和健康問題有多大信心?
您對采取自我保健行為有多大信心?
您對做服藥以外的事情以降低疾病對日常生活的影響有多大信心?
第六部分:慢性病資源調(diào)查問卷
指導(dǎo)語:請根據(jù)您最近3個月的真實體驗，在相應(yīng)的數(shù)字上劃“√”。
醫(yī)生是否和你討論冠心病治療相關(guān)的事情(例如:鍛煉、飲食、用藥、定期門診、監(jiān)測血壓血糖等)?
醫(yī)生或護士是否耐心傾聽你對疾病的描述?
醫(yī)生或護士是否對你的化驗結(jié)果做出仔細(xì)的解釋?
家人或朋友是否陪你一起鍛煉?
家人或朋友是否和你一樣吃清淡飲食?
家人或朋友是否為你準(zhǔn)備利于病情控制的健康食品?
在冠心病管理過程中你關(guān)注那些你能做好的事情，而不是糾結(jié)你做不到的事情?
你是否思考過你是如何達到冠心病管理目標(biāo)的(如血壓、血脂控制水平，每周進行多少運動量和每頓的飯量等)?
你是否會合理安排事情以便于疾病的管理?
你是否在家附近散步或做戶外運動鍛煉?
你是否與鄰居一起散步或做運動?
你是否在能提供多種多樣可口且低脂食物的餐館吃飯?
你是否去公園散步或進行其他戶外活動?
你是否在報紙或雜志上看過關(guān)于冠心病的文章?
你是否有醫(yī)療保險?
你是否看到有廣告或宣傳鼓勵人們不要吸煙、低鹽低脂飲食、規(guī)律鍛煉?
你是否參加醫(yī)院或社區(qū)組織的冠心病知識講座?
你是否花時間參加當(dāng)?shù)氐墓谛牟〗M織或冠心病課程?
你是否參加健身項目或使用健身設(shè)備?
第七部分:社會支持評定量表
您能夠從多少個關(guān)系親密的朋友那得到幫助和支持?（只選一項）
近一年來您:（只選一項）
您與鄰居:（只選一項）
您與同事:（只選一項）
下面哪些成員給予過您關(guān)心和照顧（劃“√”）
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
您曾經(jīng)得到過經(jīng)濟幫助或?qū)嶋H的幫助，在以下來源中:（可選多項）
下面的幾項中哪些在您急難時給過您關(guān)心和安慰:（可選多項）
當(dāng)遇到煩惱時您怎么去傾訴:（只選一項）
您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）
對于黨團、宗教、工會、學(xué)生會等組織的活動:（只選一項）
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