學生家庭及心理基本情況調查表（家長卷）
溫馨提示 接上級通知設計此表，旨在掌握在校學生的基本情況，提高思想工作的針對性，信息填報會確保遵守相關的隱私保護安全規(guī)定，注意保密，嚴禁外傳！請家長們放心，如實填寫。
學生姓名:
學生的性別:
男
女
年級:
22級
23級
24級
學生班級:
請選擇
學生身份證號碼:
家長電話:
學生戶口類型
城市
農村
民族
漢族
其他（少數民族）
學生政治面貌
群眾
團員
父母婚姻狀況
初婚
再婚
離婚
喪偶
家庭成員中是否有長期患病或殘疾者?
有
沒有
家庭中學生是否有兄弟姐妹?
有
沒有
學生爺爺奶奶是否健在
都在
一方健在
都不在
學生平常周末與誰在一起
父母
爺爺奶奶
外公外婆
其他
父母大多數時間的工作地址
孝感市內
湖北省內孝感市外
湖北省外
國外
父親（母親）的職業(yè)分類
農民或建筑工人
公務員或事業(yè)單位工作人員:
自由職業(yè)者
家庭年收入大致范圍:
5萬元以下
5萬至10萬元
10萬至15萬元
15萬元以上
家庭是否因經濟原因面臨過困難?
經常
偶爾
從未
學生每個月的生活費（含交學校的生活費及零花錢）:
900元以內
900元至1200元
1200元至1600元
1600元以上
學生母親文化程度
小學
初中
高中（中專）
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本科及以上
父親文化水平
小學
初中
高中（中專）
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本科及以上
家長對學生的教育方式主要是:
民主型（尊重孩子意見，鼓勵自主）
權威型（嚴格要求，較少聽取孩子意見）
放任型（很少干涉孩子行為）
溺愛型（過度保護，滿足孩子所有要求）
學生與父母溝通狀態(tài)如何?
溝通非常多
溝通一般
溝通少
不溝通
家庭氛圍通常如何?
和諧融洽
偶爾爭吵
經常爭吵
冷漠疏離
家庭中是否存在暴力或沖突現(xiàn)象?
經常存在
偶爾存在
從未存在
學生與父母的關系如何?
非常親密
較為親密
一般
疏遠或有矛盾
您對孩子在性格滿意嗎?
感覺不錯
還行
不大滿意
很不滿意
家長是否意識到學生身體健康與心理健康一樣重要?
是
否
家庭是否愿意為學生提供心理支持或尋求專業(yè)幫助?
非常愿意
比較愿意
猶豫不決
不愿意
學生是否曾經歷過重大生活變故（如親人去世、父母離異等）?
是
否
學生是否曾接受過心理咨詢或治療?
是，有診斷報告
否
您認為學生當前面臨的主要心理問題是什么?（可多選）
焦慮
抑郁
社交障礙
學習壓力
自卑
其他（請說明）
您覺得孩子在學校生活還適應嗎?
大部分能適應
基本上適應
許多不適應
極少適應
您覺得孩子在學校是否有好朋友的?
有很多好朋友
有些好朋友
比較少
幾乎沒有朋友
您對孩子的性格是否滿意
很滿意
比較滿意
不滿意
極不滿意
您對孩子的未來是
很放心，會有出息的
比較放心，平常心的
比較擔心，有點焦慮
很不放心，很焦慮
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