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貴州省社區(qū)老年人關(guān)于中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)需求相關(guān)情況問卷調(diào)查
第一部分 基本信息
1. 您的性別?
（1）男
（2）女
2. 您的年齡?
（1）60-69歲
（2）70-79歲
（3）80-89歲
（4）90歲及以上
3. 您的民族?
4. 您的文化程度?
（1）小學(xué)及以下
（2）初中
（3）高中或中專
（4）大專
（5）本科及以上
5. 您的婚姻情況?
（1）已婚
（2）離異
（3）喪偶
（4）未婚
6. 您退休前從事的職業(yè)?
（1）農(nóng)民
（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工
（3）國(guó)營(yíng)大企業(yè)職工
（5）機(jī)關(guān)干部
（4）文化教育、醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)人員
（6）個(gè)體戶
（7）其他（請(qǐng)注明）
7. 您參加了哪種醫(yī)療保險(xiǎn)?（可多選）
（1）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（包含新農(nóng)合和城居保）
（2）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
（3）公費(fèi)醫(yī)療
（4）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
（5）其他（請(qǐng)注明）
8. 您每個(gè)月的收入范圍?
（1）3000元及以下
（2）3001-5000元
（3）5001-8000元
（4）8000元以上
9. 您的主要收入來(lái)源?（可多選）
（1）工資收入:來(lái)自就業(yè)的勞動(dòng)報(bào)酬，包括基本工資、獎(jiǎng)金、津貼等。
（2）投資收益:如股息、利息、租金等投資回報(bào)。
（3）經(jīng)營(yíng)收入:個(gè)體經(jīng)營(yíng)、企業(yè)、農(nóng)場(chǎng)等的經(jīng)營(yíng)所得。
（4）社會(huì)保障收入:養(yǎng)老金、失業(yè)保險(xiǎn)、低保等政府或社會(huì)保障機(jī)構(gòu)提供的收入。
（5）其他收入:包括中獎(jiǎng)、遺產(chǎn)、捐贈(zèng)等其他非經(jīng)常性收入。
（6）無(wú)收入來(lái)源
10. 您每個(gè)月在健康方面的支出?（包括在藥品、保健品、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老養(yǎng)生等方面的支出）
（1）1000元及以下
（2）1001-2000元
（3）2001-3000元
（4）3000元以上
11. 您的居住狀態(tài)?（可多選）
（1）與配偶居住
（2）與子女居住
（3）獨(dú)居
（4）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
（5）社區(qū)日托居住
（6）其他（請(qǐng)注明）
12. 您的子女?dāng)?shù)?
（1）1個(gè)
（2）2個(gè)
（3）3-4個(gè)
（4）5個(gè)及以上
（5）無(wú)子女
第二部分 身體情況及診療情況的調(diào)查
13. 您的身體健康狀況?
（1）很好
（2）較好
（3）一般
（4）較差
（5）很差
14. 您現(xiàn)在的生活自理能力?
（1）能自理
（2）需要?jiǎng)e人適當(dāng)?shù)膸椭?/label>
（3）完全需要他人的照顧
15. 您是否會(huì)定期去醫(yī)院做身體檢查?
（1）是
（2）否
16. 您是否患有慢性病?
（1）未患任何慢性病
（2）患一種慢性病
（3）患兩種及以上慢性病
17. 您患有哪種慢性病?（可多選）
（1）高血壓
（2）糖尿病
（3）冠心病
（4）腦卒中
（5）慢性支氣管炎
（6）慢性胃炎
（7）骨關(guān)節(jié)病
（8）其他（請(qǐng)注明）
18. 您是否服用藥物?
（1）一直
（2）經(jīng)常
（3）有時(shí)
（4）偶爾
（5）從不
19. 您的用藥數(shù)量?
（1）1種
（2）2種
（3）3種
（4）4種
（5）5種及以上
20. 您目前正在服用哪種藥物?（可多選）
（1）降壓藥
（2）心腦血管藥
（3）降糖降脂藥
（4）感冒藥
（6）解熱鎮(zhèn)痛藥
（5）補(bǔ)鈣藥
（7）維生素
（8）滋補(bǔ)藥
（9）抗生素
（10）其他（請(qǐng)注明）
21. 您是否服用過中藥或民族藥？
（1）是
（2）否
22. 您認(rèn)為中藥或民族藥的藥效怎么樣?
（1）非常好
（2）較好
（3）一般
（4）較差
（5）完全沒有效果
23. 您的藥品來(lái)源于?（可多選）
（1）醫(yī)院
（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
（3）私人診所
（4）藥店
（5）網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買
其他（請(qǐng)注明）
24. 您獲取老年人用藥安全知識(shí)的主要途徑?（可多選）
（1）網(wǎng)絡(luò)
（2）書籍、報(bào)紙雜志
（3）電視新聞、節(jié)目
（4）親朋好友
（5）社區(qū)宣傳
（6）藥店咨詢
（7）醫(yī)師、護(hù)士指導(dǎo)
（8）其他（請(qǐng)注明）
25. 您看中醫(yī)最經(jīng)常去哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
（1）公立醫(yī)院
（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院
（5）村衛(wèi)生室/中醫(yī)診所（醫(yī)務(wù)室）
（6）沒有在基層接受過中醫(yī)藥服務(wù)（選此項(xiàng)請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)至28題）
26. 近一年您在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行中醫(yī)藥診療、康復(fù)和保健的次數(shù)?
（1）1-2次
（2）3-5次
（3）6-10次
（4）11次及以上
27. 您的住所附近是否有社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)？
（1）沒有或不清楚
（2）有，但不方便
（3）有，但一般方便
（4）有，很方便
28. 您的住所附近社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平如何?
（1）優(yōu)秀
（2）良好
（3）一般
（4）較差
（5）很差
29. 您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)藥服務(wù)是否能滿足您的用藥需求?
（1）完全滿足
（2）基本滿足
（3）一般
（4）較不滿足
（5）完全不滿足
30. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的中醫(yī)藥服務(wù)持何態(tài)度?
（1）非常滿意
（2）比較滿意
（3）一般
（4）不太滿意
（5）非常不滿意
（6）不知道有此類服務(wù)
31. 您接觸過下列哪項(xiàng)中醫(yī)藥服務(wù)（可多選）
（1）中藥飲片
（2）中成藥
（3）針灸
（4）推拿
（5）拔罐
（6）刮痧
（7）小針刀
（8）敷貼
（9）中藥熏蒸
（10）中藥足浴
（11）正骨
（12）耳穴壓豆療法
32. 您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)面臨的主要問題是（ ）（可多選）
（1）相關(guān)專業(yè)人員缺乏
（2）基本硬件設(shè)施不完善
（3）政策扶持力度不夠
（4）經(jīng)濟(jì)效益相對(duì)較差
（5）居民需求較少
（6）其它
33. 您對(duì)您社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)是否滿意
（1）非常滿意
（2）比較滿意
（3）無(wú)所謂
（4）不滿意
（5）非常不滿意
34. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)有什么建議?
第三部分 社區(qū)老年人中醫(yī)藥健康服務(wù)需求滿意度調(diào)查
醫(yī)療服務(wù)需求
35.
中醫(yī)特色治療（針灸推拿、拔罐、敷貼、刮痧等）
非常不滿意
不滿意
無(wú)所謂
滿意
非常滿意
具備該服務(wù)時(shí)
不具備該服務(wù)時(shí)
36. 中醫(yī)藥疾病診治
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理所當(dāng)然
無(wú)所謂
勉強(qiáng)接受
很不喜歡
如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
37. 中醫(yī)健康檔案
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理所當(dāng)然
無(wú)所謂
勉強(qiáng)接受
很不喜歡
如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
38. 中醫(yī)藥健康體檢（望聞問切等）
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無(wú)所謂
勉強(qiáng)接受
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如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
39. 慢性病管理
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無(wú)所謂
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如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
40. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
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無(wú)所謂
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如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
預(yù)防保健需求
41. 中醫(yī)適宜技術(shù)（中藥內(nèi)服、針灸推拿、拔罐、敷貼、刮痧等）
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無(wú)所謂
勉強(qiáng)接受
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如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
42. 中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)（太極拳、八段錦、五禽戲等）
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無(wú)所謂
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如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
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43. 藥膳食療指導(dǎo)
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無(wú)所謂
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如果有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
44. 健康監(jiān)測(cè)
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無(wú)所謂
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45. 體質(zhì)辨識(shí)與調(diào)理
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無(wú)所謂
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康復(fù)護(hù)理需求
46. 中醫(yī)康復(fù)治療（中藥內(nèi)服、針灸推拿、拔罐、敷貼、刮痧等）
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無(wú)所謂
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47. 心理康復(fù)（心理輔導(dǎo)與支持）
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無(wú)所謂
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48. 慢性病康復(fù)
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無(wú)所謂
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49. 日常生活能力訓(xùn)練
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無(wú)所謂
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50. 居家康復(fù)服務(wù)
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無(wú)所謂
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健康教育需求
51.
疾病預(yù)防知識(shí)
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無(wú)所謂
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52.
中醫(yī)藥知識(shí)普及
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無(wú)所謂
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53.
中醫(yī)藥養(yǎng)生保健的理念和方法
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無(wú)所謂
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如果沒有這個(gè)功能您的評(píng)價(jià)是：
54. 中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)推廣（太極拳、八段錦、五禽戲等）
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無(wú)所謂
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55. 藥膳食療知識(shí)
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56. 健康講座和活動(dòng)
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