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家庭高血壓患病情況調(diào)查文卷
1. 您的性別是
男
女
2. 您的年齡
60～70
71～80
81～90
90歲以上
3. 請問您的文化程度
初中及以下
高中
大專
本科
碩士及以上
4. 你的父母有高血壓病史嗎
有
沒有
不知道
5. 您知道您目前的血壓值嗎？
知道
不知道
6.
您知道血壓的正常標準嗎？
知道
不知道
7. 是否有注意飲食？
有
一般
沒有
8. 平常是否保持運動？
是
偶爾
否
9. 您平時會有什么表現(xiàn)？
血壓升高
頭疼，頭暈，頭昏
頭脹眼花
心悸
健忘易怒
失眠乏力，注意力不集中
不清楚
10. 您平時的血壓怎么控制？
只有藥物治療
只有非藥物治療
兩者均有
不知道
11. 您有吸煙嗎
有
沒有
12. 您有飲酒嗎
每天
經(jīng)常
偶爾
從不
13. 您服用降壓藥情況如何？
有忘記服藥的經(jīng)歷
有時不注意服藥
自覺癥狀改善時，曾停藥
不要自覺癥狀更壞時，曾拐停藥
一直堅持服藥，狀況良好
14. 您家中常備降壓藥嗎？
有
沒有
15. 經(jīng)過治療血壓，一直控制在正常范圍？
能
不能
不經(jīng)常自己測量不清楚
16. 除了高血壓，還有其他疾病嗎？
有
沒有
不知道
17. 您平常食鹽量怎么樣？
比較多
正常
少
18. 你平常是什么習慣進餐的？
沒有固定量和時間
定時不定量或定量不定時
定時定量
19. 您會選擇什么主食？
米飯
面食（饅頭，面條）
花樣（南瓜，玉米，薯類）
雜糧粗糧（糙米，燕麥，蕎麥）
20. 您一周吃幾次肥豬肉？
0～5次
6～10次
10次以上
21. 您近期測量血壓的值？
22. 您的職業(yè)是
23. 你的體重是
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