出院患者“互聯網＋護理服務”醫(yī)院調查問卷
尊敬的朋友：
您好，感謝您在百忙之中填寫此問卷。為了解您對基于互聯網的護理服務上門的態(tài)度，我們特進行此次調查研究。本次調查采取匿名方式，僅作為科學研究，同時對您提供的信息嚴格保密。我們希望了解您的真實觀點和想法請您放心如實填寫問卷
衷心感謝您的合作。祝您身體健康，事事順心。
一、基本信息
1.性別
男
女
2.年齡
3.居住城市
4.文化程度
文盲
小學
初中
高中（中專）
大專
本科
碩士及以上
5.目前婚姻狀況
未婚
已婚
離異
分居
喪偶
其他
6.目前/退休前的職業(yè)
事業(yè)單位
企業(yè)單位
機關團體
個體從業(yè)
其他
7.家庭月均收入
<2000元
2000-3999元
4000-5999元
>=6000元
8.醫(yī)療保險
無
新型農村合作醫(yī)療
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
商業(yè)保險
其他
9.近一年來入院次數
1次
2-3次
>3次
10.出院時自理能力
完全自理
部分自理
完全不能自理
11.主要照顧者
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
保姆
其他
二、互聯網＋護理上門服務的認知
1.您對互聯網＋護理上門服務方式內容的了解程度
不了解
有一定了解（聽過/查閱過）
體驗過上門服務
2.您是如何得知互聯網＋護理上門服務的
報紙、電視
手機或電腦
醫(yī)院宣傳
社區(qū)宣傳
家人或朋友推薦
其他
3.您對開展互聯網假護理上門服務有哪些顧慮
人身安全性不高
服務費用較高
護理操作風險大
個人隱私泄露
護士工作量大
其他
4.您是否愿意選擇護士上門服務
是
否
不確定
三、請您根據對互聯網＋護理上門服務提供項目的需求，選擇對應的數字。（1-5分分別代表完全不需要、不需要、無所謂、需要、非常需要。）
1.尿管護理/鼻胃管護理
1
1
2
3
4
5
5
2.壓瘡護理
1
1
2
3
4
5
5
3.導管（picc)維護
1
1
2
3
4
5
5
4.傷口/造口換藥
1
1
2
3
4
5
5
5.血糖監(jiān)測
1
1
2
3
4
5
5
6.標本采集
1
1
2
3
4
5
5
7.康復鍛煉
1
1
2
3
4
5
5
8.心理疏導
1
1
2
3
4
5
5
9.居家環(huán)境的評估
1
1
2
3
4
5
5
10.就診綠色通道
1
1
2
3
4
5
5
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