中學(xué)生調(diào)查問卷

親愛的同學(xué):

你好!

我們是心理健康教育專業(yè)的科研人員，正在收集中學(xué)生的數(shù)據(jù)，希望得到你的支持和協(xié)助。該問卷的問題對(duì)于每個(gè)人的情況各不相同，答案也不一樣。因此，你的回答沒有對(duì)錯(cuò)之分，答案的真實(shí)性是最重要的，因?yàn)樗P(guān)系到整個(gè)科研成果的質(zhì)量。我們承諾本次調(diào)查結(jié)果只用于科學(xué)研究，并對(duì)此嚴(yán)格保密，請(qǐng)不要有任何顧慮。回答時(shí)也不需要做過多的思考，根據(jù)你的第一判斷，在每題備選答案下面的“口”中打“√”。

1. 你目前所在的省份
2. 你的姓名：
3. 你的性別：
4.你的學(xué)號(hào):
5.你的年級(jí):
6. 1 你的班級(jí)（初一）
6.2 你的班級(jí)（初二）
6.3 你的班級(jí)（初三）
6.4 你的班級(jí)（高一）
6.5 你的班級(jí)（高二）
6.6 你的班級(jí)（高三）
7.你是否獨(dú)生子女:
8.戶籍所在地:
9.父親受教育程度:
9.母親受教育程度:
10.家庭年收入:
11. 父親職業(yè)
12. 母親職業(yè)
13.你是否有留守兒童的童年經(jīng)歷？

一.以下是有關(guān)你從幼年時(shí)期到現(xiàn)在的成長過程中感受到的父母態(tài)度和行為等教養(yǎng)方式的感受，選擇你認(rèn)為最符合你實(shí)際情況。


1. 我的父母在我成長過程中監(jiān)督我的每一個(gè)舉動(dòng)。

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親
2. 在成長過程中，我有時(shí)感覺自己像是父母的某個(gè)項(xiàng)目。
  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

3. 我覺得我的父母有時(shí)過于關(guān)心我。

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

4. 當(dāng)我遇到負(fù)面體驗(yàn)時(shí)，我的父母會(huì)過度反應(yīng)。 

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

5. 我認(rèn)為我的父母在我的生活中參與得太多了。 

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親
6. 我的父母曾干涉我的生活，而我希望他們不要這樣。
  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

7. 我有時(shí)希望我的父母能夠“退后一步”，不插手我的事。 

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

8. 我有時(shí)覺得我的父母認(rèn)為我不能自主做決定。

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

9. 我的父母阻止我做他/她不同意的決定。

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

10. 我的父母對(duì)我和我的生活過于控制。

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
父親
母親

二．下面這些句子描述了你平時(shí)在社會(huì)交往過程中可能出現(xiàn)的行為或感受，選擇最符合你實(shí)際情況的選項(xiàng)。

  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 不確定
  • 基本相符
  • 完全相符
1.即使在陌生的社交場合，我也感到放松。
2.我盡量避免迫使我變得非常社交的場合。
3.和陌生人在一起時(shí)，我很容易放松。
4.我沒有刻意想躲避人的欲望。
5.我經(jīng)常覺得社交場合令我心煩意亂。
6.在社交場合，我通常感到平靜及舒適。
7.在同異性交談時(shí)，我通常很放松。
8.我盡量避免與別人交談，除非特別熟悉。
9.如果有與新人認(rèn)識(shí)的機(jī)會(huì)，我會(huì)抓住這個(gè)機(jī)會(huì)。
10.在男女都有參加的休閑聚會(huì)上，我通常覺得緊張和不安。
11.和別人在一起時(shí)，我通常感到緊張，除非與他們特別熟悉。 
12.和一群人在一起時(shí)，我通常感到放松。
13.我經(jīng)常想遠(yuǎn)離人。
14.當(dāng)我和一群不認(rèn)識(shí)的人在一起時(shí)，我通常感到不自在。
15.與他人初次見面時(shí)，我通常是放松的。
16.被介紹給別人讓我感到不安和緊張。
17.即使房間里全是陌生人，我還是會(huì)進(jìn)去的。
18.我會(huì)避免走上前去加人到一大群人中。
19.當(dāng)長輩想同我談話時(shí)，我會(huì)樂意交流。
20.當(dāng)我和一群人在一起時(shí)，我經(jīng)常感到緊張。
21.我傾向于遠(yuǎn)離人。
22.我不介意在聚會(huì)或社交活動(dòng)中與人交談。
23.我在一大群人中很少感到自在。
24.我經(jīng)常想各種借口來避免社交活動(dòng)。
25.我有時(shí)會(huì)負(fù)責(zé)介紹人們彼此認(rèn)識(shí)。
26.我盡量避免正式的社交場合。
27.我通常會(huì)參加我所有的社交活動(dòng)。
28.我覺得和別人在一起時(shí)很容易放松。

三．下面這些句子是一個(gè)人對(duì)自己的看法和陳述，選擇最符合你實(shí)際情況的選項(xiàng)。

  • 強(qiáng)烈不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1. 我覺得自己是一個(gè)有價(jià)值的人，至少和別人是不相上下。
2. 我覺得自己有很多優(yōu)點(diǎn)。
3. 總的來說，我傾向于覺得自己是個(gè)失敗者。
4. 我能夠像大多數(shù)人一樣把事情做好。
5. 我覺得自己沒有太多值得自豪的地方。
6. 我對(duì)自己持肯定的態(tài)度。
7. 總的來說，我對(duì)自己感到滿意。
8. 我希望能為自己贏得更多尊重。
9. 有時(shí)我覺得自己一點(diǎn)用處都沒有。
10. 我有時(shí)確實(shí)感到自己毫無用處。

四．下面這些句子描述了你平時(shí)與家人，朋友或者其他人關(guān)系中的看法和感受，選擇最符合你實(shí)際情況的選項(xiàng)。

  • 強(qiáng)烈不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1. 在我的朋友圈子中，我是有價(jià)值的一員。
2. 總的來說，我很高興成為我朋友圈子的一員。
3. 我覺得我可以為我的家庭提供很多幫助。
4. 我為我的家庭感到自豪。
5. 我可以大大地幫助我的朋友。
6. 總體而言，我的朋友圈子在別人眼中被認(rèn)為是好的。
7. 我認(rèn)為我的家人為我感到驕傲。
8. 總的來說，大多數(shù)人認(rèn)為我的家庭很好。

五．以下是你對(duì)自己所獲得的社會(huì)支持的感受和看法，選擇最符合你實(shí)際情況的選項(xiàng)。

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問題時(shí)有些人（親戚、同學(xué)或老師）會(huì)出現(xiàn)在我的身邊。
2.我能夠與有些人（親戚、同學(xué)或老師）共享快樂與憂傷。
3.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/span>
4.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
5.當(dāng)我有困難時(shí)有些人（親戚、同學(xué)或老師）是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友們能真正的幫助我。
7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們。
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
10.在我的生活中有某些人（親戚、同學(xué)或老師）關(guān)心著我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
12.我能與朋友們討論自己的難題。
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