2025年蚌埠一院結(jié)直腸癌早診早治健康問(wèn)卷調(diào)查表

一、什么是結(jié)直腸癌早診早治項(xiàng)目? 結(jié)直腸癌早診早治項(xiàng)目是國(guó)家財(cái)政撥付專(zhuān)款,由政府組織,制定具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施的社會(huì)公益項(xiàng)目,蚌埠市是國(guó)家在安徽省設(shè)立的三個(gè)試點(diǎn)城市之一。按照項(xiàng)目要求,對(duì)我市40-74歲人群進(jìn)行健康問(wèn)卷調(diào)查、大便隱血試驗(yàn),篩查出高危人群并建議進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,大便檢驗(yàn)和內(nèi)鏡檢查費(fèi)用全免,但不包括病理檢驗(yàn)和治療費(fèi)用,具體可根據(jù)醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 二、大腸癌早診早治項(xiàng)目需要哪些條件? 結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為:符合以下任何一項(xiàng)或以上者,陽(yáng)性者列為高危人群。 1、一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史; 2、本人有癌癥史; 3、本人有腸道息肉史; 4、同時(shí)具有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者:慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽道疾病史或膽囊切除史。 5、大便隱血檢查2次,間隔一周。任何一次陽(yáng)性。 三、結(jié)直腸癌篩查知情同意書(shū) 在您決定是否參加該篩查項(xiàng)目之前,請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。您可以和您的親屬、朋友一起討論,或請(qǐng)醫(yī)生給予解釋?zhuān)缓笞龀鰶Q定。 (一)項(xiàng)目開(kāi)展的背景和目的 癌癥是嚴(yán)重威脅人民生命和健康的疾病,也是我國(guó)因病死亡的主要原因之一。目前通過(guò)臨床癥狀就診,多為中晚期病人,治療費(fèi)用昂貴而且效果不 佳,造成病人痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 通過(guò)醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐,已經(jīng)證實(shí)癌癥是慢性疾病,發(fā)生發(fā)展有一過(guò)程,可以通過(guò)科學(xué)有效的技術(shù)方案對(duì)人群進(jìn)行篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癌癥及癌 前病變。通過(guò)有效治療,就可以阻斷癌癥的發(fā)展和治愈癌癥。早診早治不僅病人痛苦小,經(jīng)濟(jì)花費(fèi)少,而且病人可以很快恢復(fù)健康,與健康人一樣工作生活。 早診早治是目前控制癌癥的有效措施。 中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金結(jié)直腸癌早診早治項(xiàng)目是由國(guó)家財(cái)政撥付專(zhuān)款,由政府組織,并指定具體醫(yī)療單位負(fù)責(zé)實(shí)施的社會(huì)公益項(xiàng)目。 本次篩查是免費(fèi)的,中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金將支付您參加本次篩查的相關(guān)費(fèi)用,但不包括治療費(fèi)用。治療費(fèi)用由您所參加醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人分擔(dān)。 本項(xiàng)目將在蚌埠市第一人民醫(yī)院進(jìn)行。 (二)篩查過(guò)程 我們需要您兩方面的配合,一是調(diào)查了解您的一般情況如性別、年齡,住址等,同時(shí)請(qǐng)您回答 9 個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題(有關(guān)結(jié)直腸癌的高危因素暴露史)。二是請(qǐng)您留取大便,我們將對(duì)大便樣本進(jìn)行潛血等檢查,然后分析確定您是否為結(jié)直腸癌的高危個(gè)體。如果是,將建議您進(jìn)行腸鏡的進(jìn)一步檢查,如有必要會(huì)取活組織,送病理科檢查以進(jìn)一步確診。 (三)參加篩查可能的受益 篩查可發(fā)現(xiàn)您是否患有結(jié)直腸癌或癌前病變,本次篩查出的可干預(yù)的癌前病變及癌癥病人,將會(huì)得到及時(shí)和優(yōu)先治療及定期或不定期的隨訪。我們將負(fù)責(zé)為您提供治療的便利和相關(guān)信息。 (四)哪些人不宜參加篩查 有比較嚴(yán)重的高血壓、心臟病的病人;有嚴(yán)重出血性?xún)A向者;有嚴(yán)重智障或語(yǔ)言交流障礙的人;妊娠期婦女等。 (五)參加篩查可能帶來(lái)的不適與不便 在調(diào)查和留取大便的階段沒(méi)有危險(xiǎn)。如初篩為高危人群,需進(jìn)行的進(jìn)一步檢查。腸鏡檢查會(huì)有不適和不便,在確定進(jìn)行腸鏡檢查前將另行告知。 (六)保密原則 您的所有個(gè)人資料將是保密的,由承擔(dān)該項(xiàng)目的蚌埠市第一人民醫(yī)院妥善保存。任何有關(guān)本項(xiàng)目的公開(kāi)報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人信息。我們將在法律允許的范圍內(nèi),盡一切努力保護(hù)您的隱私。 我們將保存本項(xiàng)目所采取的標(biāo)本資料,并可能在以后的研究中使用,標(biāo)本上貼有帶編碼的標(biāo)簽,您的所有信息將會(huì)保密。 (七)自愿原則 是否參加此篩查項(xiàng)目完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)目,或隨時(shí)退出本項(xiàng)目,您即使不參加或退出本項(xiàng)目也不會(huì)影響您的醫(yī)療或其他方面的利益。如果您選擇參加本項(xiàng)目,我們希望您能堅(jiān)持完成全部篩查過(guò)程。 (八)如何獲得更多的信息 如果您對(duì)本篩查項(xiàng)目有任何疑問(wèn),可以與蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系 。 地址:蚌埠市涂山路229號(hào) 消化科醫(yī)生辦電話:2566363 體檢中心聯(lián)系電話:3832301 內(nèi)鏡診療中心電話:2154655
第一部分:調(diào)查對(duì)象基本信息(要求40-74歲人群)
1. 請(qǐng)閱讀以上知情同意書(shū),并聲明。
2. 年齡:
3. 性別:
4. 婚姻狀況:
5. 住址所在地(填寫(xiě)到---街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))---社區(qū)(村)---幢(組)---單元---室:
6. 調(diào)查對(duì)象姓名:
7. 身份證號(hào)碼:(請(qǐng)仔細(xì)核對(duì)是否正確,錯(cuò)誤數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行下一步篩查)
8. 民族:1=漢族,2=蒙古族,3=回族,4=其他
9. 手機(jī)號(hào)碼:
第二部分:知情同意書(shū)簽署
10. 自我申請(qǐng)簽訂日期:
11. 證明人聲明日期:
12. 證明人姓名:
13. 已簽訂知情同意書(shū):1=完成上述填寫(xiě),2=未完成
第二部分:風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查
14. 身高(cm):
15. 體重(kg/公斤):
16. 腹圍(cm):
17. 您是否存在吸煙的習(xí)慣(每天3支以上為吸煙):1為是,0為否
18. 您吸煙頻率(支/天):請(qǐng)?zhí)顚?xiě)數(shù)字
19. 吸煙持續(xù)年數(shù)(年):請(qǐng)?zhí)顚?xiě)數(shù)字
20.
您是否經(jīng)常飲酒(白酒平均每天2兩以上,啤酒平均每天250ml以上):
     0=不飲酒,1=一周1~2次,2=一周3~5次,3=一周5次以上
21. 您是否曾接受過(guò)結(jié)腸鏡檢查?:1=是,0=否
22. 如果接受過(guò)結(jié)腸鏡檢查,那您最后一次結(jié)腸鏡檢查的年份?請(qǐng)?zhí)顚?xiě)數(shù)字:如2024
23. 您是否曾診斷結(jié)直腸息肉?:1=是,0=否
24. 您是否曾診斷炎癥性腸病(IBD)?:1=是,0=否
25. 如果您曾診斷IBD距今時(shí)間?  1 =<1年 、2 = 1~5年 、3=6~10年、4= >10年。
26. 您本人是否為結(jié)直腸癌患者?:1=是,0=否
27. 您本人是否診斷有其他惡性腫瘤?:1=是,0=否
28. 您的一級(jí)親屬中,是否有人患結(jié)直腸癌?:1=是,0=否
29. 一級(jí)親屬中診斷腸癌的共有幾人?:請(qǐng)?zhí)顚?xiě)數(shù)字
30. 診斷腸癌的一級(jí)親屬中,診斷時(shí)年齡最小的是幾歲?:請(qǐng)?zhí)顢?shù)字
31. 您是否有慢性便秘?(指近2年來(lái)便秘每年在2個(gè)月以上):1=是,0=否
32.
您是否有慢性腹瀉?(指近2年來(lái)腹瀉累計(jì)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上):
 1=是,0=否
33. 您是否有粘液血便?:1=是,0=否
34. 您是否有慢性闌尾炎?:1=是,0=否
35. 您是否有慢性膽囊炎?:1=是,0=否
36. 您是否有長(zhǎng)期遭受精神傷害?:1=是,0=否
37. 您是否為陽(yáng)性?:1=是,0=否
第四部分:大便潛血檢查情況
38. 第一次大便潛血檢查:1=陽(yáng)性,0=陰性,2=未做
39. 第二次大便潛血檢查(兩次糞便采集需間隔一周):1=陽(yáng)性,0=陰性,2=未做
40. 調(diào)查員或本人簽名:
41. 調(diào)查日期(年月日):
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