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股骨頭骨折+股骨頸骨折 隨訪CRF
患者姓名
隨訪日期
需要單獨(dú)詢問(wèn)的內(nèi)容
術(shù)后是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷情況（坐骨神經(jīng)）（若病人有特殊神經(jīng)癥狀就單獨(dú)備注）
是
否
神經(jīng)癥狀
癥狀出現(xiàn)時(shí)間
癥狀最重時(shí)間
癥狀緩解時(shí)間
目前的感覺(jué)減退情況（位置，程度---輕 中 重）
目前的肌力減退情況（位置，程度---輕 中 重）
神經(jīng)損傷特殊備注（可能是別的神經(jīng)，可以描述癥狀）
并發(fā)癥——感染
是
否
并發(fā)癥——感染
淺表感染
深部感染
并發(fā)癥——淺部或深部感染（可能是假體周圍感染）——治療方式（換藥？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
并發(fā)癥——皮膚問(wèn)題或局部不適（具體位置）
并發(fā)癥——異位骨化（復(fù)查發(fā)現(xiàn)）
是
否
并發(fā)癥——異位骨化/僵硬——松解手術(shù)
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
特殊并發(fā)癥——原始損傷后的治療方式——內(nèi)固定
是
否
并發(fā)癥——內(nèi)固定相關(guān)（空格內(nèi)備注出現(xiàn)時(shí)間、治療方式---保守？復(fù)位？手術(shù)？、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式）
無(wú)
骨折不愈合/延遲愈合
內(nèi)固定失效（退釘、斷釘?shù)龋?/label>
股骨頭壞死
關(guān)節(jié)退變（大多數(shù)是病人自己查出來(lái)的）
其他
并發(fā)癥——骨折不愈合/延遲愈合——治療方式（保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
并發(fā)癥——內(nèi)固定失效——治療方式（保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
并發(fā)癥——股骨頭壞死——治療方式（保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
并發(fā)癥——關(guān)節(jié)退變——治療方式（保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
特殊并發(fā)癥——原始損傷后的治療方式——初次內(nèi)固定后失效換了關(guān)節(jié) 或 原始損傷后換了關(guān)節(jié)
是
否
并發(fā)癥——假體相關(guān)
無(wú)
假體周圍感染（前面問(wèn)感染的時(shí)候包括了）
假體周圍骨折
假體斷裂
假體松動(dòng)
假體脫位
其他（半髖后磨損？等等）
并發(fā)癥——假體周圍骨折——治療方式（保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
并發(fā)癥——假體斷裂——治療方式（保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
并發(fā)癥——假體松動(dòng)——治療方式（保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
治療方式
并發(fā)癥——假體脫位——治療方式（復(fù)位后保守？手術(shù)？）若行手術(shù)治療則明確手術(shù)時(shí)間和具體方式
發(fā)現(xiàn)及復(fù)位的時(shí)間
治療方式
特殊情況備注
NRS評(píng)分（休息時(shí)）
無(wú)痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極度疼痛
NRS評(píng)分（活動(dòng)時(shí)）
無(wú)痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極度疼痛
Thompson-Epstein Score
優(yōu)秀（需滿足全部條件：無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)完全無(wú)受限，無(wú)任何跛行）
良好（需滿足全部條件：無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限-75%的正?；顒?dòng)范圍，稍有跛行但是很輕微）
一般（滿足一條及以上即可：疼痛但不致殘，髖部活動(dòng)中度受限但無(wú)內(nèi)翻畸形，中度跛行）
差（滿足一條及以上即可：致殘性的疼痛，髖部活動(dòng)顯著受限，內(nèi)翻畸形，反復(fù)脫位）
改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分
1. 疼痛
無(wú)疼痛/可忽略的疼痛(44分)
輕微疼痛，偶爾疼痛，活動(dòng)不受影響(40分)
輕度疼痛，日?；顒?dòng)不受影響，活動(dòng)后疼痛，使用阿司匹林(30分)
中度疼痛，可忍受但可能因疼痛妥協(xié)，偶爾使用可待因，日常生活和工作稍受影響(20分)
顯著疼痛，活動(dòng)受到顯著限制(10分)
完全無(wú)法活動(dòng)(0分)
2. 功能
（1）跛行步態(tài)
無(wú)（11分）
輕微（8分）
中等（5分）
嚴(yán)重（0分）
無(wú)法步行（0分）
（2）輔助行走
不需要任何輔助行走設(shè)備（手杖、拐、助行器等）（11分）
長(zhǎng)距離行走需要使用手杖（7分）
一直需要使用手杖（5分）
需要拄拐杖（4分）
需要拄2個(gè)手杖（2分）
需要拄雙拐（0分）
無(wú)法行走（0分）
（3）步行距離（每個(gè)街區(qū)100-200米）
不受限制（11分）
6個(gè)街區(qū)（平均下來(lái)1公里左右）（8分）
2-3個(gè)街區(qū)（平均下來(lái)500m左右）（5分）
僅限室內(nèi)（2分）
只能床上和椅子上（0分）
3. 功能活動(dòng)
（1）上下樓梯
正常上下樓梯（4分）
扶樓梯欄桿時(shí)可正常上下樓梯（2分）
采用任何其他方法上下樓梯（1分）
不能上下樓梯（0分）
（2）穿襪子/鞋
輕松（4分）
困難（2分）
無(wú)法完成（0分）
（3）坐在椅子上
任何椅子，能坐超過(guò)1小時(shí)（5分）
需要坐高腳椅，能坐超過(guò)半小時(shí)（3分）
無(wú)法坐在任何椅子上超過(guò)半小時(shí)（0分）
（4）公共交通工具
能夠進(jìn)入（使用）公共交通工具（1分）
無(wú)法使用公共交通工具（0分）
牛津髖關(guān)節(jié)評(píng)分
1.在過(guò)去的4周里，你會(huì)如何描述你的髖部疼痛?
無(wú)疼痛
非常輕微
輕度
中等
嚴(yán)重
2.在過(guò)去的4周中，你有過(guò)因?yàn)轶y部問(wèn)題而難以洗澡和擦干身體（全身）嗎?
完全沒(méi)有困難
略微困難
中度困難
非常困難
難以完成
3.在過(guò)去的4周里，你有因?yàn)轶y部問(wèn)題而無(wú)法上下車或使用交通工具嗎?（無(wú)論何種交通工具）
完全沒(méi)有困難
略微困難
中度困難
非常困難
難以完成
4.在過(guò)去的4周里，你能穿上襪子、長(zhǎng)筒襪或者緊身的褲子嗎?
是，很容易
輕度困難
難度中等
非常困難
無(wú)法完成
5.在過(guò)去的4周里，你能自己去購(gòu)物買東西嗎?
是，很容易
輕度困難
難度中等
非常困難
無(wú)法完成
6.在過(guò)去的4周里，步行多長(zhǎng)時(shí)間之后髖關(guān)節(jié)的疼痛就變得嚴(yán)重了?（是否拄拐都行）
無(wú)疼痛/超過(guò)30分鐘
16-30分鐘
5-15分鐘
僅限家附近活動(dòng)
無(wú)法走路/一走路就嚴(yán)重疼痛
7.在過(guò)去的4周里，你能爬樓梯嗎?
是，很容易
輕度困難
難度中等
非常困難
無(wú)法完成
8.在過(guò)去的4周里，坐在桌子旁邊吃完飯，你從椅子上坐起來(lái)的時(shí)候髖部疼痛程度?
一點(diǎn)也不
輕微疼痛
中度疼痛
重度疼痛
無(wú)法忍受
9.在過(guò)去的4周里，你走路時(shí)是否因?yàn)轶y部問(wèn)題而出現(xiàn)跛行?
很少/從來(lái)沒(méi)有
有時(shí)，或者僅開始走路時(shí)
經(jīng)常，不僅在開始走路時(shí)
大部分時(shí)間
總是
10.在過(guò)去的4周中，你是否有突發(fā)髖部痛或嚴(yán)重的“突發(fā)性劇痛”、“刺痛樣”或“痙攣樣”疼痛?
沒(méi)有
只有1天或2天
有些天
大多數(shù)
每天
11.在過(guò)去的4周里，你的髖部疼痛影響你的日常工作（包括家務(wù)）的程度?
一點(diǎn)也不
一點(diǎn)
中度影響
極大影響
完全不能日常工作
12.在過(guò)去的4個(gè)周里，你是否在晚上睡覺(jué)時(shí)被髖部疼痛所困擾?
沒(méi)有
只有1到2個(gè)晚上
有些晚上
大多數(shù)夜晚
每天晚上
SF-12
您對(duì)自己的健康的評(píng)價(jià)為：
極佳
很好
好
一般
較差
您目前的健康狀況是否限制以下這些日常活動(dòng)
，如果是的話，那么程度為：
很受限
部分受限
不受限
2、中等活動(dòng)，如搬桌子，拖地，打太極拳或慢跑
3、上樓梯（3層樓以上）
在過(guò)去的4周里，您是否因?yàn)?b>
身體健康因素
而在日常工作和生活中遇到困難？
是
否
4、不能圓滿完成日常工作
5、某種工作或活動(dòng)受限
在過(guò)去的4周里，您是否因?yàn)?b>
精神心理因素（如情緒低落或焦慮等）
而在日常工作和生活中遇到困難？
是
否
6、不能圓滿完成日常工作
7、不能像以往那樣專心工作
在過(guò)去的4周里，
疼痛
對(duì)您正常工作有多大影響（包括家務(wù)和室外工作）？
無(wú)任何影響
有一點(diǎn)影響
中等
很有影響
極有影響
請(qǐng)回答在過(guò)去的4周里，您的
自我感覺(jué)狀況
，并給出最接近的答案：
所有時(shí)間
大部分時(shí)間
很多時(shí)間
有時(shí)
很少時(shí)間
從不
9、您已經(jīng)感覺(jué)到心平氣和了嗎？
10、您是否精力充沛？
11、您是否心情感到沮喪？
在過(guò)去的4周里，有多少時(shí)間由于您身體健康或情緒問(wèn)題而妨礙您的
社交活動(dòng)（比如探親、訪友等）
？
所有時(shí)間
大部分時(shí)間
有時(shí)
很少時(shí)間
從不
關(guān)閉
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