老年人健康體檢調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的先生\女士：

      您好，感謝您參與本次老年人健康體檢調(diào)查問(wèn)卷。此次問(wèn)卷調(diào)查的目標(biāo)是通過(guò)了解老年人的健康狀況、生活習(xí)慣及體檢健康體檢，提供更加個(gè)性化的健康管理服務(wù)。您的意見和反饋對(duì)于我們改善健康服務(wù)至關(guān)重要。本問(wèn)卷主要針對(duì)60歲及以上的老年人。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫。您填寫的信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析和健康服務(wù)改善，不會(huì)泄露給任何第三方。

請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫，在橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容或選擇最符合您自身情況的選項(xiàng)。

一、基本信息
1.性別( )
2.年齡：       歲
3.文化程度:            
4.身高:          CM
5.體重:          KG
6.常住地( )
7.是否購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)( )
8 .居住狀態(tài)( )
二、健康狀態(tài)
9.是否有以下慢性疾病?( )（可多選）
10.目前是否服用常規(guī)藥物?( )
藥物名稱：_______
11.過(guò)去一年是否有住院治療經(jīng)歷?( )
12.是否有以下癥狀?( )（可多選）
三、生活方式
13.是否吸煙?( )
吸煙年限:_________年，每天吸煙量:_________支
14.是否飲酒?( )
飲酒頻率:_____
15.平時(shí)是否進(jìn)行體育鍛煉?( )
16.日常飲食是否均衡?( )
主要問(wèn)題為:( )
四、體檢需求與偏好
17.過(guò)去一年是否進(jìn)行過(guò)健康體檢?( )
在哪些機(jī)構(gòu)體檢?（ ）
18.您認(rèn)為健康體檢的重要性如何?( )
19.您希望體檢項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容?( )（可多選）
20.體檢時(shí)，您最關(guān)心的方面是什么?( )（可多選）
21.您希望在哪些方面得到更多的健康指導(dǎo)或幫助?( )（可多選）
22.關(guān)于健康體檢您希望在哪些方面得到幫助?
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