龍馬潭區(qū)社區(qū)慢阻肺人群的自我健康管理調(diào)查問卷
尊敬的先生/女士:您好!我是西南醫(yī)科大學大四的學生,首先非常感謝您參加本次調(diào)查,本次調(diào)查將耽誤您15到20分鐘時間。
研究目的:本研究是為了了解您的自我健康管理能力情況,成果可以豐富了解慢阻肺疾病研究的理論內(nèi)容,為政府相關部門制定政策和人們提高健康管理能力提供參考依據(jù)和理論貢獻。同時還可以促進和提高慢阻肺患者的健康水平,增強慢阻肺人群和未患病人群應對疾病的能力。降低個人、家庭和社會的負擔,因此您的參與對我們的研究具有非常重要的作用。
填寫說明:該問卷的所有問題沒有對錯之分,請根據(jù)您的真實想法和自身情況,在適合您的選項后打“√”或在“——”上填寫對應的內(nèi)容。
我們承諾:本研究采用匿名的形式,不涉及任何醫(yī)療問題。您所填寫的問題我們將進行嚴格的保密,只供本研究使用,研究后我們會對問卷進行統(tǒng)一銷毀,敬請放心。
最后再次感謝對您的配合表示感謝!祝您身體健康,生活愉快!
一、個人基本信息
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡:
3. 您的名族:
漢族
其他
4. 您目前所在的居住地:
城市
農(nóng)村
5. 您的受教育程度:
小學及以下
初中
高中或中專
大專
本科
研究生及以上
6. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
分居
喪偶
離異
7. 您購買的醫(yī)療保險種類為:
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
商業(yè)健康保險
離退休醫(yī)保
都沒有
其他
8. 您的個人月均收入:
無固定收入
小于等于1000元
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
9. 您的職業(yè)狀況:
在職
退休
其他
10. 您的居住情況:
獨居
與配偶居住
與兒女居住
11. 吸煙情況:
不吸煙
吸煙__年,平均每天__支
12. 戒煙情況:
是,戒煙__月
否
13. 飲酒情況:
不喝酒
喝酒(喝酒__年,平均每天__兩)
14. 戒酒情況
是,戒酒__月
否
15. 您從診斷此病到現(xiàn)在有__年
16. 呼吸困難評分量表
0級(只有在劇烈活動時才感到呼吸困難)
1級(在平地快步行走,或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短)
2級(由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息)
3級(在平地行走100米左右或者數(shù)分鐘后需要停下來休息)
4級(因嚴重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服,脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難)
二、對慢阻肺自我健康管理能力調(diào)查
17. 遵照醫(yī)囑服藥次數(shù)
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
18. 遵照醫(yī)囑藥物劑量
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
19. 遵照醫(yī)囑的服藥時間
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
20. 長期服藥不間斷
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
21. 不擅自增減藥物品種
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
22. 堅持做呼吸訓練(腹式-縮唇)
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
23. 堅持上肢運動訓練
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
24. 堅持步行/下肢運動訓練
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
25. 主動評估并達到康復強度(微出汗,檢測脈率)
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
26. 牢記肺運動康復的注意事項,出現(xiàn)不適時及時調(diào)整
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
27. 每日堅持吸氧
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
28. 遵照醫(yī)囑的吸氧流量
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
29. 檢測血氧
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
30. 遵守每日吸氧時長
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
31. 是否注意平衡膳食?
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
32. 避免刺激性食物
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
33. 戒煙
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
34. 戒酒
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
35. 保證足夠的睡眠
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
36. 注意飲水濕化氣道
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
37. 平衡工作,休息,活動
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
38. 主動學習疾病保健知識
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
39. 與他人溝通疾病信息和感受
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
40. 緊張、激動時,能采取自我放松的技巧
從未做到
很少做到
有時做到
經(jīng)常做到
完全做到
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