高血壓患者自我管理調(diào)查表

您好!非常感謝您參與本次調(diào)研。本問(wèn)卷旨在了解您的高血壓自我管理狀況，從而探求有效的高血壓管理方法，幫助更多高血壓患者提高生活質(zhì)量，并為高血壓疾病管理體系提供理論依據(jù)。請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)情況和想法對(duì)以下問(wèn)卷認(rèn)真作答，十分感謝您的參與和耐心回答。本次調(diào)研資料嚴(yán)格保密，僅供醫(yī)學(xué)研究用。衷心祝您身體健康，生活愉快!
指導(dǎo)語(yǔ):請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，請(qǐng)?jiān)谝韵孪鄳?yīng)選項(xiàng)處填入數(shù)字及文字或打“√”
1.年齡: 
2.性別: 
3.居住地:
4.文化程度: 
5.婚姻狀況: 
6.您的親密照顧者有幾人?
7.職業(yè):
8.個(gè)人月均收入: 
9.醫(yī)療費(fèi)用支付方式: 
10. 10.目前身高: ______cm 體重: ______kg
11. 11.目前血壓值: _________mmHg
12. 12.高血壓病程: ______年
13.有無(wú)高血壓家族史:
14.有無(wú)合并的慢性病:
14.1.合并的慢性病有哪些？
15.您同時(shí)服用幾種降壓藥?
16.您服用降壓藥有幾年? 

指導(dǎo)語(yǔ):關(guān)于高血壓自我管理情況，請(qǐng)閱讀下述觀點(diǎn)，然后在符合您想法的空格內(nèi)劃"√"

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.定期測(cè)量血壓
2.當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)(例如血壓波動(dòng)過(guò)大)及時(shí)就診
3.根據(jù)血壓值的高低自行增減降壓藥
4.遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥
5.使用一種方法幫助提醒您按時(shí)吃藥(例如使用藥盒或提醒器)
6.忘記服藥
7.定期看醫(yī)生
8.根據(jù)朋友推薦、廣告等自行購(gòu)買并服用降壓藥
9.三餐定時(shí)定量
10.低鹽飲食(每日食鹽量在 6g 以內(nèi))
11.選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式鍛煉(如慢跑、打太極等)
12.每周鍛煉3-5 次，每次堅(jiān)持鍛煉 30 分鐘以上
13.用餐 30 分鐘以后再進(jìn)行鍛煉
14.睡眠充足
15.保持大便通暢
16.積極參加團(tuán)體活動(dòng)
17.控制體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍
18.保持情緒穩(wěn)定
19.吸煙
20.飲酒(每日飲酒精量超過(guò)25g)
21.過(guò)于勞累或工作壓力大
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