農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷
調(diào)查目的說(shuō)明:本問(wèn)卷旨在了解農(nóng)村地區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方面的需求現(xiàn)狀。通過(guò)本次調(diào)查，我們希望為相關(guān)部門(mén)提供決策參考，以?xún)?yōu)化和提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。
（一）、1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60-65歲
B. 66-69歲
C. 70-75歲
D.76歲以上
3. 您的身體狀況？
A. 完全自理
B. 半失能
C.半自理
D.完全不能自理
4.您家中子女?dāng)?shù)量情況:
A.無(wú)子女
B.1個(gè)
C.2個(gè)
D.3個(gè)及以上
5.您目前的配偶狀況:
A.已婚且配偶健在
B.已婚喪偶
C.其他
6.您在崗主要從事（）工作？
A.公務(wù)員及企事業(yè)單位
B.個(gè)人
C.個(gè)體戶(hù)
D.其他
7.每月經(jīng)濟(jì)收入(退休金或養(yǎng)老金)
A.≤1500元
B.1500-3000元
C.≥3000元
8.您的學(xué)歷水平為:
A.小學(xué)及其以下
B.初中
C.高中及中專(zhuān)
D.大專(zhuān)及以上
9.您具體的患病情況:(可多選)
A.腦梗塞，腦出血，腦萎縮
B.白內(nèi)障，青光眼
C.高血壓，高血脂及糖尿病。
D.支氣管疾病肺炎
E.老年癡呆，帕金森，精神分裂
F.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)
G.其他
10.您可以承受的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)收費(fèi)區(qū)間為？（單選題）
A.≤1500
B.1500-3000
C.≥3000
（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求情況調(diào)查。
1.你是否知道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)？
A. 了解
B.還可以
C.聽(tīng)過(guò)但不了解。
D.沒(méi)聽(tīng)過(guò)
2.您不愿選擇營(yíng)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，其原因是？
A. 外人照顧，缺少親情
B.經(jīng)濟(jì)條件不允許
C.擔(dān)心其質(zhì)量服務(wù)
D.子女會(huì)照顧
3.您最希望的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式是？
A.家庭醫(yī)生定期上門(mén)服務(wù)
B.村/鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立養(yǎng)老院并提供醫(yī)療服務(wù)
C.遠(yuǎn)程醫(yī)療（在線(xiàn)醫(yī)生問(wèn)診）
4.您覺(jué)得在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中哪些方面對(duì)你最重要？
A.醫(yī)療資源的便捷性
B.養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)性
C.服務(wù)價(jià)格的可承受性
D.精神關(guān)懷和社交活動(dòng)
5.您的社區(qū)醫(yī)療需求有:
A.上門(mén)巡診。
B.長(zhǎng)期照護(hù)
C.保健咨詢(xún)及健康指導(dǎo)。
D.疾病診治
E.康復(fù)訓(xùn)練及基礎(chǔ)體檢。
6.您的生活照料需求有:
A. 老年餐桌
B. 上門(mén)送餐
C. 衛(wèi)生打掃
D. 協(xié)助洗浴
E.協(xié)助出行
F.日間照料
G.其他
7.您的精神慰藉需求有:
A.心理疏導(dǎo)
B.上門(mén)探訪(fǎng)
C.文娛活動(dòng)
D.臨終關(guān)懷
E.老年課堂
F.權(quán)益維護(hù)
G.其他
8.您對(duì)生活居住環(huán)境有哪些需求？
A.環(huán)境安靜，交通便利
B.安全及無(wú)障礙設(shè)施完善
C.房間配置齊全
D.娛樂(lè)設(shè)施完善
9.您認(rèn)為現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)存在什么問(wèn)題？
A.醫(yī)療資源不足
B.醫(yī)療人員專(zhuān)業(yè)水平不高
C.就醫(yī)不方便
D.就醫(yī)費(fèi)用高
（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿(mǎn)意度情況調(diào)查
1.您目前接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方式主要是:
A. 上門(mén)服務(wù)
B. 到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受服務(wù)
C. 到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（選這個(gè)）
D.居住在養(yǎng)老服務(wù)中心
2.您對(duì)目前接受的服務(wù)方式（上門(mén)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等）是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D. 不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
3.如果您選擇是上門(mén)服務(wù)，你認(rèn)為服務(wù)的及時(shí)性如何？
A. 非常及時(shí)
B. 較為及時(shí)
C. 一般
D.不夠及時(shí)
E.完全不及時(shí)
4.如果你選擇到社區(qū)接受服務(wù)，你對(duì)交通便利性和環(huán)境是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
5.您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心生活照料服務(wù)整體是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
6.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心膳食照料服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
7.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的衛(wèi)生清潔服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
8.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的起居照護(hù)服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
9.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的文體娛樂(lè)服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
10.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生/養(yǎng)老服務(wù)中心提供的醫(yī)療服務(wù)整體情況是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
11.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生/養(yǎng)老服務(wù)中心提供的康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
12.您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生/養(yǎng)老服務(wù)中心提供基礎(chǔ)體檢是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
13.您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生/養(yǎng)老服務(wù)中心提供疾病診療是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
14.您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生/養(yǎng)老服務(wù)中心提供保健咨詢(xún)與健康指導(dǎo)服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
15.您對(duì)社區(qū)/養(yǎng)老服務(wù)中心提供精神慰藉服務(wù)整體滿(mǎn)意評(píng)價(jià)
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
16.您對(duì)社區(qū)/養(yǎng)老服務(wù)中心提供文體娛樂(lè)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
17.您對(duì)社區(qū)/養(yǎng)老服務(wù)中心提供臨終關(guān)懷服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
18.您對(duì)社區(qū)/養(yǎng)老服務(wù)中心提供的心理疏導(dǎo)服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
19.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的精神慰藉服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
20.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的安全及無(wú)障礙設(shè)施是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
21.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的起居照護(hù)服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
22.您對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心娛樂(lè)設(shè)施是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
23 .你認(rèn)為目前接受的服務(wù)價(jià)格是否合理？
A. 非常合理
B. 合理
C. 一般
D.不合理
E.非常不合理
24.你對(duì)服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
25.服務(wù)人員在服務(wù)過(guò)程中是否耐心，細(xì)心，并尊重你的意見(jiàn)和需求？
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 有時(shí)
D.很少
E.從不
結(jié)束語(yǔ):感謝您參與本次調(diào)查，您的意見(jiàn)對(duì)我們非常重要，將有助于我們更好地了解和改進(jìn)關(guān)于農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求問(wèn)題。祝您身體健康，生活愉快！
18.您對(duì)社區(qū)提供的心理疏導(dǎo)服務(wù)是否滿(mǎn)意？
A. 非常滿(mǎn)意
B. 滿(mǎn)意
C. 一般
D.不滿(mǎn)意
E.非常不滿(mǎn)意
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