一般資料

問卷編號

患者基本資料調(diào)查表

1.性別：
2.職業(yè)：
3.文化程度：
4.婚姻狀況：

5.醫(yī)療費用支付方式

6.居住地：
7.共同居住者：
8.家庭人均收入：
9.本次住院時間（天）：
10.入院方式：
11.慢病個數(shù)：
12.是否首次因COPD入院：
13.病程/年：
14.平時是否使用吸入劑：
15.住院期間是否使用呼吸機(jī)：
16.是否需要進(jìn)行長期家庭氧療：

主要照顧者基本資料調(diào)查表

1.性別：
2.年齡段：
3.電話號碼為：
4.職業(yè):
5.文化程度：
6.婚姻狀況：
7.月均收入（元）：
8.日常居住地：
9.共同居住者：
10.與患者的關(guān)系（患者是您的）：
11.與患者的情感關(guān)系：
12.有無類似照顧經(jīng)驗：
13.預(yù)計出院后照顧患者時長：
14.其他共同照顧者人數(shù)(人)：
15.除患者外，是否還有他人需照顧：
16.對本疾病的了解程度：
17.本人健康狀況：
18.出院后是否會雇傭照顧人員：
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