醫(yī)院隨訪問卷

親愛的新晉媽媽，您好！
衷心感謝您在百忙之中參與這項(xiàng)問卷調(diào)查！您提供的的所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于本次科研調(diào)查，請(qǐng)您真實(shí)準(zhǔn)確填寫。此次調(diào)查的內(nèi)容主要針對(duì)2022年妊娠情況及胎兒情況，我們希望通過了解這些信息，更好地為您和您的寶寶提供支持。
您的填寫對(duì)我們意義重大，將幫助我們更好地了解產(chǎn)后恢復(fù)及母嬰健康的情況，從而為更多媽媽和寶寶提供更有針對(duì)性的幫助和支持。在您填寫完問卷后，還將收獲兩份專業(yè)的評(píng)估報(bào)告，幫助您了解寶寶在身體發(fā)育、溝通、交往等方面的成長發(fā)展，以及評(píng)估產(chǎn)后情緒狀態(tài)，確保您的身心健康得到及時(shí)關(guān)注。
我們已盡量確保它簡單輕松且不占用太多時(shí)間，再次感謝您的支持與參與，祝您和寶寶身體健康，幸?？鞓罚∫磺许樌?！

請(qǐng)您確認(rèn)是否同意參加此次問卷，若“是”，請(qǐng)點(diǎn)擊下方“開始作答”。
您的姓名
您的出生日期：
分娩及孕期健康狀況

1.1 分娩日期：____年__月__日
1.2 產(chǎn)后六周至12個(gè)月期間是否接受過其他隨訪？
1.3 產(chǎn)后六周至12個(gè)月期間是否接受過就診？
1.4 當(dāng)前體重（單位：kg）
1.5 分娩產(chǎn)次
1.6 生產(chǎn)方式
1.7 自然分娩會(huì)陰情況
1.8 出院時(shí)的主要診斷
1.9 每周是否基本實(shí)現(xiàn)每周≥5次，每次≥30min中強(qiáng)度身體活動(dòng)
1.10 有無飲酒史
1.11 有無吸煙史
嬰兒健康狀況（2022年3月-8月出生的寶寶情況）

2.1 嬰兒性別
2.2 當(dāng)前體重（單位：kg）
2.3 胎兒出生日期：
2.4 出生胎齡（單位：周）
2.5 當(dāng)前月齡（單位：月）
2.6 新生兒血糖（單位：mmol/L）
2.7 嬰兒是否有如下并發(fā)癥
2.8 一分鐘Apgar評(píng)分
2.9 是否為母乳喂養(yǎng)
母乳喂養(yǎng)了幾個(gè)月
2.10 對(duì)母親身份是否適應(yīng)
2.11 在此之前是否有嬰兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)
產(chǎn)后血糖情況
3.1 產(chǎn)后是否對(duì)血糖水平進(jìn)行了篩查和評(píng)估
3.2 主動(dòng)進(jìn)行血糖篩查的原因
3.3 產(chǎn)后未進(jìn)行血糖篩查的原因
3.4 進(jìn)行血糖篩查的時(shí)間
3.5 產(chǎn)后血糖檢測(cè)方法
3.6 產(chǎn)后血糖水平是否在正常范圍內(nèi)
3.7 產(chǎn)后是否被診斷為糖尿病
3.8 產(chǎn)后是否改變了飲食習(xí)慣
3.9 產(chǎn)后調(diào)整飲食的原因
（二）
新晉媽媽您好，產(chǎn)后情緒變化是許多媽媽都會(huì)經(jīng)歷的正?，F(xiàn)象，您的情緒和感受非常重要，填寫下方問題將幫助我們更好地了解您的狀態(tài)，并為您提供個(gè)性化的建議與支持。請(qǐng)您根據(jù)自己在過去七日的真實(shí)感受填寫問卷，謝謝！
我能夠笑并觀看事物有趣的方面
我期待著享受事態(tài)
當(dāng)事情做錯(cuò)，我多會(huì)責(zé)備自己
這道題請(qǐng)選擇“不，永遠(yuǎn)不”
沒有充分的原因我會(huì)焦慮或苦惱
沒有充分理由我感到驚嚇或恐慌
事情對(duì)我來說總是發(fā)展到頂點(diǎn)
我難以入睡，很不愉快
我感到悲傷或痛苦
我很不愉快，我哭泣
出現(xiàn)自傷想法

（三）

在接下來的問卷中，我們將詢問孩子日?；顒?dòng)的情況。這些活動(dòng)可能是孩子曾經(jīng)完成過的，也可能從未進(jìn)行過。請(qǐng)您根據(jù)孩子的實(shí)際情況，回答您的孩子是否經(jīng)常、偶爾或從未從事這樣的活動(dòng)。您的真實(shí)反饋將幫助我們更好地了解孩子的成長和發(fā)展情況，謝謝！

重要事項(xiàng)提醒：

? 在回答每道題目之前，請(qǐng)先讓孩子試一試題目中描述的活動(dòng)。

? 把完成問卷的過程安排得像一個(gè)游戲，讓您和孩子愉快玩耍。

? 請(qǐng)確保孩子處于休息充分、吃飽的狀態(tài)。

基本信息：
孩子的出生日期（---年--月--日）：
如果孩子是早產(chǎn)，提早了幾周：
孩子的性別:
很多這個(gè)年齡的幼兒可能會(huì)不配合或不完成指令。因此您也許需要與孩子多次嘗試以下題目所描述的活動(dòng)。如果可以的話，請(qǐng)盡量在孩子最愿意配合的時(shí)候進(jìn)行嘗試。如果孩子實(shí)際上能夠做到，但一時(shí)不愿意做，也請(qǐng)?jiān)谠擃}選“是”。
您的孩子會(huì)用手指、拍或試著拿起書中的圖畫嗎？
除了“媽媽”、“爸爸”外，孩子還會(huì)說四個(gè)或更多其他的詞嗎？
當(dāng)您的孩子想要某樣?xùn)|西時(shí)，他/她會(huì)用手指指向那個(gè)東西來告訴您嗎？
孩子能按您的吩咐到另一個(gè)房間找到一件他/她所熟悉的玩具或物品嗎？
(您可以問他/她“你的球在哪兒？”、“把你的外套給我拿來”或“去拿你的毯子”。)
孩子會(huì)模仿說出含兩個(gè)詞語的句子嗎？
例如，當(dāng)您說“媽媽吃”、“爸爸玩”、“回家”或“是什么”之類的短語時(shí)，孩子會(huì)重復(fù)你說的兩個(gè)詞語嗎？（即使孩子模仿說的話難以聽懂，也請(qǐng)給這題選 “是” 。）
除了“媽媽”、“爸爸”以外，您的孩子還會(huì)說其他八個(gè)或更多的詞嗎？
您的孩子能自己從地板上站起來并向前走幾步嗎？
如果您在認(rèn)真填寫，此題請(qǐng)選“還沒”
孩子能爬上沙發(fā)或椅子嗎？
您的孩子不用任何扶持就能彎腰或蹲下從地板上撿起東西，然后再站起來嗎？ 
孩子四處行動(dòng)時(shí)，更多是走而不是用手和膝蓋爬嗎？
您的孩子走路穩(wěn)當(dāng)，很少跌倒嗎？
您的孩子會(huì)爬上椅子等物體去拿他/她想要的東西嗎？
（例如，當(dāng)他/她想要夠臺(tái)面上的玩具或在廚房“幫忙”時(shí)。）
您的孩子能幫助翻書嗎？（您可以幫他/她翻起書頁。）
您的孩子能揮動(dòng)前臂向前投擲小球嗎？（如果球是從手中掉下，請(qǐng)選“還沒”。)
孩子能將一個(gè)小積木或玩具（或是小盒子、線團(tuán)等約1英寸/2.5厘米大小的小東西）搭在另一個(gè)的上面嗎？
孩子能自己將三個(gè)小積木或玩具，一個(gè)摞一個(gè)地向上搭起來嗎？
在學(xué)著涂鴉時(shí)，您的孩子能用蠟筆（或鉛筆、鋼筆）的筆尖在紙上畫出痕跡嗎？
孩子能自己翻書嗎？（可能一次不止翻一頁。）
當(dāng)您用蠟筆（或鉛筆、鋼筆）在紙上來回亂畫之后，孩子能模仿您也用筆亂畫嗎？（如果不需要您示范，他/她已經(jīng)能自己在紙上亂畫，也請(qǐng)選“是”。）
您的孩子能將一塊面包屑或小麥圈放進(jìn)小而透明的瓶子（如汽水瓶或嬰兒奶瓶等）里嗎？
您的孩子能把幾個(gè)玩具一個(gè)接一個(gè)地放進(jìn)一個(gè)碗或盒子等容器里嗎？（您可以示范。）
在您示范后，孩子能使用勺子或小棍子等類似的工具設(shè)法拿到一個(gè)稍微超出他/她伸手范圍的小玩具嗎？
給孩子一支蠟筆（或鉛筆、鋼筆），您不做示范，他/她自己會(huì)用筆來回亂畫嗎？
把一塊面包屑或小麥圈裝進(jìn)一個(gè)透明小瓶子里，孩子會(huì)將瓶子翻轉(zhuǎn)、把東西倒出來嗎？（您可以示范。）
您的孩子是否用勺子自己進(jìn)食，即使他/她可能會(huì)漏灑一些食物？
孩子會(huì)幫忙脫自己的襪子、帽子、鞋或手套等衣物嗎？
您的孩子會(huì)抱著洋娃娃或動(dòng)物布偶玩嗎？
您的孩子照鏡子時(shí)，他/她會(huì)把玩具遞給鏡子里的自己嗎？
當(dāng)孩子為了吸引您的注意力或想讓您看什么東西的時(shí)候，他/她會(huì)拉您的手或扯您的衣服向您示意嗎？
當(dāng)孩子給玩具上發(fā)條、打開瓶蓋等需要幫助時(shí)，他/她會(huì)找您幫助嗎？
您的電話聯(lián)系方式
感謝您的支持與配合，完成評(píng)估后，我們將盡快將報(bào)告發(fā)送給您！
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