慢病調(diào)查
1. 姓名
2. 年齡
3. 職業(yè)
4. 是否了解慢病
是
否
5. 是否患有慢病
是
否
6. 是否了解慢病種類
是
否
7. 如患有慢病,患病時(shí)長
8. 平時(shí)是否飲酒
是
否
9. 平時(shí)是否運(yùn)動(dòng)
是
否
10. 平時(shí)是否正常飲食
是
否
11. 平時(shí)是否吸煙
是
否
12. 就醫(yī)頻率是否頻繁
是
否
13. 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇要求
一級(jí)醫(yī)院
二級(jí)醫(yī)院
三級(jí)醫(yī)院
私立醫(yī)院
14. 對醫(yī)療費(fèi)用的要求
較高,接受不了
較高,但可以接受
一般
較低
15. 是否會(huì)定期測量血壓,血糖,身高,體重
是
否
16. 是否定期體檢
是
否
17. 是否對自己的血糖了解
是
否
18. 是否對自己的血壓了解
是
否
19. 是否了解糖尿病的并發(fā)癥
是
否
20. 是否了解高血壓的并發(fā)癥
是
否
21. 如對慢病并不了解,是否需要對慢病進(jìn)行定期宣傳講解
是
否
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