社區(qū)老年人內(nèi)在能力、健康素養(yǎng)和社會參與相關(guān)性的調(diào)查

您的性別：
您的年齡：
受教育程度：
婚姻狀況：
居住地：
居住狀況：
家庭人均月收入：
醫(yī)保類型：
慢性病數(shù)量（高血壓、糖尿病、高血脂、慢阻肺、慢性胃炎等）：
吸煙：
飲酒：
自評健康：
1.您的5次不依靠外力站起、坐下≤14s
2.過去3月內(nèi)是否非刻意減重的情況下體重下降大于3kg?
3.是否有食欲下降?
記憶三個詞語：國旗、白云、太陽（無需作答）
4.今天是哪年哪月哪天?現(xiàn)在在哪里?
5.是否能回憶三個詞語?
6.在過去2周，是否感覺心境低落?
7.在過去2周，是否有興趣減退?
8.你的視力是否有下降且影響日常生活?
9.你的聽力是否有下降且影響日常生活?
1.閱讀醫(yī)院或者診所的健康小冊子
2.根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出健康決策
3.閱讀書面信息是否有困難
4.理解日常生活中接觸的健康信息
5.遵醫(yī)囑(比如按照醫(yī)生的要求服藥)
6.獨自去醫(yī)院看醫(yī)生(如三甲大醫(yī)院)
7.通過與醫(yī)生的交流獲取自己需要的信息
8.支付看病的費用
9.單獨填寫醫(yī)療表單(比如門診卡)
10.支付管理自身健康的費用
11.從大量的信息中找到自己需要的信息
12.對自身健康不懂的，是否會積極的去尋找答案?
13.對自己不理解的健康信息，您是否會要求家人或朋友幫你理解?
14.您是否經(jīng)常和病友一起參加有益健康的活動(體育鍛煉、聽健康講座)
15.是否每次看醫(yī)生都能做一些準(zhǔn)備工作(事先想好要問醫(yī)生的問題)
16.除醫(yī)生外，您是否經(jīng)常同其他人討論你的健康?
17.您在多大程度上考慮過把自己在日常生活中所得到的健康信息付諸實踐?
18.您在多大程度上想過去詢問醫(yī)生治療措施中不懂的方面?
19.有時醫(yī)生解釋不太明白，你在多大程度上會繼續(xù)追問呢?
20.您在多大程度上考慮過讓家人或朋友陪你一起去看醫(yī)生
21.你是否愿意在健康問題上投入時間?
22.你是否愿意關(guān)注自身的健康需求(信息資源、衛(wèi)生資源等)
23.你是否愿意花費精力來改善自身健康?
24.你是否愿意通過改變生活方式來改善健康?
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來您：
3.您與鄰居：
4.您與同事：
5.從家庭成員得到的支持和照顧：夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實際問題的幫助的來源有：
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
8.您遇到煩惱時的傾訴方式：
9.您遇到煩惱時的求助方式：
10.對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動，您：
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