社區(qū)老年人情況與需求調(diào)查問卷

尊敬的長輩：

您好！為了給社區(qū)老年人提供更貼心、更有針對性的服務(wù)與活動(dòng)，我們特開展此次入戶調(diào)查。您的回答對我們非常重要，問卷信息將嚴(yán)格保密，請放心填寫。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

年齡:

60-70歲71-80歲81歲及以上

性別:

男女

居住形式:

獨(dú)居空巢（僅與配偶同住）與子女同住其他（請注明）

文化程度:

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專本科碩士及以上

緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式

二、家庭及社會(huì)情況

子女?dāng)?shù)量

0個(gè)1個(gè)2個(gè)3個(gè)及以上

子女探望頻率:

每天每周每月節(jié)假日很少探望

子女是否與您在同一社區(qū)居住:

是否，距離較遠(yuǎn)（車程1小時(shí)以上）否，距離較近（車程1小時(shí)以內(nèi)）

是否有孫輩需要您日常照顧:

是否

退休前職業(yè)類型:

機(jī)關(guān)/事業(yè)單位企業(yè)職工專業(yè)技術(shù)（教師/醫(yī)生）個(gè)體經(jīng)營者務(wù)農(nóng)其他

退休后是否參與社會(huì)活動(dòng):

社區(qū)志愿者老年大學(xué)興趣社團(tuán)無參與

三、健康狀況

是否持有殘疾證

是否

慢性病情況（可多選）:

高血壓糖尿病心腦血管疾病骨關(guān)節(jié)病呼吸系統(tǒng)疾病其他

是否需要定期服藥:

是否

自理能力:

完全自理需部分協(xié)助（如買菜/做飯）需全天照護(hù)

日常鍛煉頻率:

每天每周3-5次每周1-2次很少鍛煉幾乎不鍛煉

四、生活需求

日常遇到的主要困難（可多選）:

就醫(yī)掛號(hào)藥品購買家電維修智能手機(jī)使用防詐騙知識(shí)其他

希望社區(qū)提供哪些方面的幫助（可多選）:

醫(yī)療保健服務(wù)（如定期體檢、健康講座）生活照料服務(wù)（如家政服務(wù)、送餐服務(wù)）文化娛樂活動(dòng)心理咨詢服務(wù)法律援助其他（請注明）:

對社區(qū)目前環(huán)境和設(shè)施不滿意的地方（可多選）:

道路不平整缺少休閑座椅綠化不好健身設(shè)施不足或損壞公共衛(wèi)生條件差其他（請注明）:

五、興趣愛好

日常活動(dòng)偏好（可多選）:

書法繪畫歌舞戲曲棋牌活動(dòng)健身運(yùn)動(dòng)（太極/廣場舞等）手工制作其他

希望社區(qū)組織的活動(dòng)類型:

健康講座文娛聯(lián)歡技能培訓(xùn)戶外郊游志愿服務(wù)其他

六、特別需求

22. 您最希望社區(qū)改進(jìn)的方面:________________________

23. 其他建議:____________________________________

感謝您的配合！我們將嚴(yán)格保密個(gè)人信息，后續(xù)將根據(jù)調(diào)查結(jié)果開展健康體檢 / 興趣班 / 智能設(shè)備培訓(xùn)等活動(dòng)，具體通知將通過社區(qū)公告 / 電話告知。

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