老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好！本次調(diào)查關(guān)于“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好地為老年人提供服務(wù)”的研究，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，按要求依次填寫，本次調(diào)研不會(huì)對(duì)您的個(gè)人隱私造成影響，感謝您填寫問卷，謝謝您的支持！

1. 您的性別是：

男女

2. 您是否患有慢性疾?。?/legend>

是否

3. 您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)項(xiàng)目是否滿足您的需求：

能夠滿足不能滿足

4. 您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)方式是否滿足您的需求：

能夠滿足不能滿足

5. 您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)設(shè)施是否滿足您的需求：

能夠滿足不能滿足

6. 您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)人員是否滿足您的需求：

能夠滿足不能滿足

7. 您是否愿意簽約家庭醫(yī)生服務(wù)：

是否

8. 您會(huì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行哪些就診服務(wù)：

門診體檢服務(wù)慢病咨詢康復(fù)指導(dǎo)日常檢查（測(cè)血壓、血糖）健康教育

9. 您通常會(huì)選擇哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專科醫(yī)院三甲醫(yī)院

10. 您目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求是：

慢性病管理門診服務(wù)體檢服務(wù)康復(fù)服務(wù)心理指導(dǎo)健康教育服務(wù)設(shè)施

11. 什么因素會(huì)影響您選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)：

病情距離機(jī)構(gòu)設(shè)備情況機(jī)構(gòu)人員情況其他

12. 您認(rèn)為不能滿足您的需求的原因在于：

服務(wù)項(xiàng)目不足醫(yī)療設(shè)備不足服務(wù)項(xiàng)目單一服務(wù)人員技術(shù)水平不足缺乏?？漆t(yī)師

13. 您希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供哪些針對(duì)性服務(wù)

定期體檢健康咨詢康復(fù)治療心理指導(dǎo)上門服務(wù)用藥指導(dǎo)其他

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