基于格林模式的社區(qū)老年高血壓患者健康管理調查問卷（干預前）

尊敬的受訪者:
您好！非常感謝您抽出寶貴時間參與本次調查。本問卷旨在了解老年高血壓患者的健康行為及相關影響因素，以便為提升您和其他老年高血壓患者的健康管理水平提供參考。您的回答對我們非常重要，請您根據(jù)實際情況如實填寫。問卷所有信息僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密。再次感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1.您的性別:
2. 2.您的年齡:______歲
3.您的文化程度:
4.您目前的居住情況:
5.您是否有醫(yī)保:
6.您的主要經濟來源是:
7.您每月的可支配收入大概是（包括所有收入來源）:
二、高血壓患病狀況
8.您確診高血壓的時長:
9.您目前的高血壓分級（若知曉）:
10.您近期的血壓控制情況（自我感覺）:
三、傾向因素（個人認知與態(tài)度）
11.您對高血壓危害的認知程度:
12.您認為控制高血壓對自身健康的重要程度:
13.您是否了解高血壓患者需要長期規(guī)律服藥的原因?
14.您從哪些渠道獲取高血壓相關健康知識?（可多選）
15.您是否相信通過健康管理能有效控制高血壓:
四、促成因素（環(huán)境與資源支持）
16.您所在社區(qū)是否有提供免費血壓測量服務:
17.您獲取高血壓治療藥物的便捷程度:
18.您所在社區(qū)開展高血壓健康教育活動的頻率:
19.您是否了解社區(qū)為高血壓患者提供的健康管理服務內容（如定期隨訪、個性化指導等）:
20.您日常運動鍛煉的場所（可多選）:
五、強化因素（社會支持與反饋）
21.您的家人對您高血壓健康管理的支持情況:
22.當您較好地控制血壓時，家人、朋友的反應是:
23.您在社區(qū)中與其他高血壓患者交流健康管理經驗的頻率:
24.您對社區(qū)醫(yī)生在高血壓健康管理方面的指導和服務滿意度:
六、健康行為
25.您日常飲食中控制鹽攝入的情況:
26.您是否吸煙？

27.您是否喝酒？
28.您每周進行規(guī)律運動（如散步、太極拳等，每次 30 分鐘以上）的次數(shù):
29.您是否嚴格按照醫(yī)生囑咐按時按量服用降壓藥:
30.您每天測量血壓的頻率:
再次感謝您的配合！若您對問卷或社區(qū)健康管理有任何疑問、建議，可聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務中心，電話:[13677890215] 。
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